2017年4月18日火曜日

行動変容 transtheoretical model

台東病院研修中の専攻医3年目小林です。


4月から台東病院にお世話になっているんですが、研修医が増えたのもあり月~木で昼レクチャーが始まりました。
月曜日が論文レビュー、火曜日が教科書輪読、水曜日が症例検討、木曜日が各々担当レクチャーという感じです。
第1回の担当レクチャーを担当し、行動変容をテーマにしたのでファイルを共有しようと思ったのですが、パワーポイントはこちらにアップできないようです。
要点を抜き出して以下に載せます。


【Transtheoretical Modelって何?】
ProchaskaとDiClementeによって提唱
300以上の様々な心理療法や行動変化理論を統合して作成 trans=汎、theoretical=理論的
4つの要素から成る (変容ステージ、変容のプロセス、意思のバランス、自己効力感)

【変容ステージ】
行動変容の段階を行動に対する準備性(レディネス)の観点から6つに分類し説明したもの
1.前熟考ステージ:6か月以内に行動を変えようとする意志なし
2.熟考ステージ:6か月以内に行動を変えようとする意志あり
3.準備ステージ:1か月以内に行動を変えようとする意志あり
4.実行ステージ:行動変容を実行してから6か月以内
5.維持ステージ:行動変容を実行してから6か月~5年くらいまで
6.ターミナルステージ:どんなストレス下でも以前の不健康行動はしない。行動変容を変化させて最低5年ほど継続。到達するのは20%未満。
*再発=あるステージから1つ以上前のステージに逆行すること

【変容のプロセス】
ヒトが行動変容を起こす際の流れ、手順
一般的に前期ステージ間(前熟考-熟考-準備)の移行に関しては経験的プロセス
後期ステージ間(準備-実行-維持)の移行については行動的プロセスを用いることがより効果的

経験的プロセス:自身の経験により内面的な認識が変化
①意識の高揚:行動に関して情報収集 例 喫煙のMIリスクを知る
②感情的経験:行動による結果を知り陰性感情を体験。例→愛煙家の知人がMIで死亡
③自己再評価:行動変容による自分の利得。セルフイメージの再構築。 例 臭いと言われなくなる
④環境再評価:行動変容による周囲の利得。例→子どもの喘息が落ち着く
⑤社会的解放:社会的環境の変化。例→喫煙スペースが減る、ポイ捨てに罰金など

行動的プロセス:周りの環境から得る行動変化
⑥反対条件付け:代替行動。例→タバコ代わりの飴やコーヒー
⑦援助関係:他者のサポート。医療者、家族など
⑧強化マネジメント:報酬>罰則。例→禁煙分だけ貯金
⑨自己解放:周囲に意思表明。例→新年の誓い、宣誓書
⑩刺激コントロール:環境を整える。例→灰皿を捨てる、禁煙ポスター、運動選手のポスター

声かけ例
①たばこがどれくらい体に悪いか知ってますか
②周りの方でタバコ吸ってて重たい病気になった人いますか
③煙草をやめるとごはんがおいしく感じられます
④子どもの喘息が落ち着く
⑤最近喫煙スペースが減ってきてますよね
⑥たばこ代わりにストレス解消になるものはありますか
⑦禁煙したくなったらいつでもサポートします
⑧たばこを1日ガマンしたら500円貯金する
⑨周りの方に禁煙することを宣言してみたらいかがですか
⑩たばこや灰皿を家から捨てましょう


【意思のバランス】≒重要度?
問題行動のプロズ(長所)とコンズ(短所)

重要度が50の場合:
0じゃないのはなぜ?→長所が聞ける 例:たばこをやめると飯が上手い
100じゃないのは?→短所が聞ける 例:周りが吸ってると居心地悪い


【自己効力感:セルフエフィカシー】≒自信度?
特定の状況下での行動遂行に対する自信感(見込み感)
自信 vs 誘惑

自信が0じゃないのはなぜ?→自信 例 以前にも禁煙歴ある
100じゃないのは?→誘惑 例 友人に誘われると・・・


参考文献:
1)Prochaska JO, DiClemente CC .Transtheoretical therapy: Toward a more integrative model of change. Psychotherapy: Theory, Research & Practice, Vol 19(3), 1982, 276-288.
2)Prochaska JO, VelicerWF. The transtheoretical model of health behavior change. Am J Health Promot. 1997 Sep-Oct;12(1):38-48.
4)Publish Company, Inc, NY, 2002 日本語翻訳 竹中晃二 監訳 高齢者の運動と行動変容 トランスセオレティカル・モデルを用いた介入. Book House HD,Ltd.,Tokyo




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新しい季節、そして新しい役割

 研修延長中の大平です。
 昨年10月から引き続き、東京北医療センター 総合診療科にて勤務しています。

 今年度も多数の方達が仲間に加わりました。
 それに伴い、自分も着実に年をとり…自らが診療を行うのみでなく、初期研修医の外来プリセプターを担当することも増えてきました。

 皆、当直明けの一番眠い時期に集中攻撃?を受ける朝カンファレンスを経験しているからか、診察した患者さんの様子がよく分かるようにプレゼンしてくれます。
 アセスメントやプラン・患者教育の部分はまだ不十分なところもありますが(それは自分自身もなのだけれど…)、その場の知識を伝えるだけではなく、今後も活かせるようなアプローチの仕方を伝えていきたいと思っています。

 ただ、それには自分自身も勉強が必要で。

 若い先生たちに負けずに、自らも成長していきたいと思うこの頃です。




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2017年4月8日土曜日

六ヶ所村医療センターに行ってきました。

みなさん、こんにちは。S3となりました、湯沢町保健医療センター児玉です。
4月日から7日まで3日間、青森県の六ヶ所村医療センターで診療してきました。
六ヶ所村に入って、まず目に入るのは広大な土地、まっすぐに続く整備された道でした。
そのうちそこら中に風力発電のプロペラがし見えてきて、ソーラーパネルが見えてきて、日本中の1週間分をまかなえるという巨大な石油タンクが並び、そして有名な原子力発電所が現れました。

この村に入るとなんでも規模が大きく、北海道というよりはアメリカを思わせる方なスケールの大きさを感じました。
六ヶ所村医療センターも例外ではなく、19床という有床診療所+老健施設併設という規模を考えるとかなりゆったりした作りで、待合、診察室、どれをとってもひとまわり広い作りで、設備もCT、MRIとあり、まさにフル装備です。

患者さんは高齢者が多いものと予想していきましたが、湯沢と比較すると介護が必要な高齢者は少なく、逆に若い男性が多い印象でした。原発関連の若い労働者がたくさんいて、原発の作業服姿の方も多くいらっしゃいました。

外来を診ていく中で驚いたのは、糖尿病初回スクリーニングの患者さんでは眼底初見の説明まで必要であることでした。湯沢も含めて今まで眼科のある環境でしか働いたことがないので、場所が変われば求められることが変わってくるのだと実感しました。
一方で、手技と一緒に身につけてしまえば網膜症をコンサルトしなくても診られてしまうんだ!ということも発見でした。

さすがは協会内でも有名な研修施設とあって、4月初旬にも関わらず学生と専攻医が一人ずつ来ていて同世代と楽しく働ける環境でもありました。外来終了後は教育も兼ねてドッグの所見をがっちり読影。特に胸部X線では今までに知らなかった所見も多く出てきました。
そして名物「PCMカンファレンス」にも参加させて頂きました。取り上げられたのは夜間頭痛で脳梗塞が心配で受診した70台女性でした。松岡先生は緊張性頭痛を個々の筋肉にfocusした上で診断するdeseaseの視点と、同時に患者さんの受診理由を本当の意味で解決し、次回から自分で解決してもらえるように患者さんに言葉かけをされていて、deseaseをしっかり解決することで患者さんのillnessを変えられるかもしれないという視点をいただけました。振り返りなどでも、こうしたありふれた問題を取り上げる機会が、もっと増えていくといいのではないかと感じました。
船越先生には筋膜リリースを見せていただき、生食とは思えないほど肩が軽くなっていました。

異なる環境で実際に診療し、それぞれの環境の違いを感じる3日間でした。また、病院ごとのルールだけでなく、協力、紹介すべきコメディカルや介護スタッフがいないだけでこんなにも動きにくいかということも感じつつ、湯沢に戻って継続性の意味も改めて気づかされるように思います。


支援という立場にも関わらず、多くのご指導をいただいた、松岡先生、船越先生、スタッフの皆様、ありがとうございました。

まっすぐな道と、無数の風力発電、右奥にはソーラーパネルがあります。

名物ホタテとナマコです。新鮮で激ウマです。
最後に松岡先生と(船越先生もご一緒したかった、、)



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2017年4月2日日曜日

新年度スタートです!

プログラム責任者の井上です。

平成29年度が始まりました。
新しい環境での研修が始まる人、28年度から引き続き同じ研修先での研修をされる人もいると思います。
3月31日と4月1日でわずか1日しか違わないのに、区切りが変わるだけで気持ちが変わるというのは本当に面白いことだと思います。
ススメも新しい仲間を6名迎えることができました。今年度も専攻医のみなさんが充実した研修を受けられるよう、指導医、スタッフ一同がんばりたいと思います。

4月15日はススメの春のミーティングです。
年度が変わって、ちょっと成長した専攻医のみなさんに会えるのが楽しみです。
今までの専攻医のメンバーと新人メンバーの顔合わせになります。
新しい人を加えて、この一年みんなで楽しく充実した研修をしていきたいと思います。
がんばりましょう!!


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2017年3月27日月曜日

本文

1年を振り返って

   地域医療のススメ・東京北医療センター総合診療科後期研修医 S1 齋藤 浩史 です。
   現在東京北医療センター総合診療科に戻り研修中です。今年度の研修内容ですが
4~6月:東京北医療センター総合診療科
7~12 月:十勝いけだ地域医療センター
1~3月:東京北医療センター総合診療科
上記のような研修内容でした。
   早いもので研修プログラムに参加させていただき、1 年がたとうとしています。1 年前の
自分と比べて「ここが成長した!」と胸をはって言う自信がないのが悲しいですが、少し評価してもよいかと思う点は自分の疑問点を二次資料や文献を使うような意識がついてきた点については評価してもよい点かもしれないと思っています。
   先日の症例ですが、8年前に右結核性胸膜炎・膿胸治療を他院で受けられた 83 歳男性が
発熱で入院しました。当院入院時の胸部 X 線で右 CPA の透過性の低下を認め、胸部単純 CTでは右下肺野に淡い浸潤影と胸膜の肥厚・被包下胸水を疑う所見を認めました。結核性胸膜炎・膿胸の治療後に関しては認知症や高血圧などとともに近医かかりつけで胸部 X 線でフォローされていたそうですが、経時的に増大傾向をみとめていたとのことでした。むせこみがあったとのことで誤嚥性肺炎を 1 番に疑い、胸膜の肥厚や被包下胸水を疑う所見もあり熱源として充分可能性はあるかと考えつつ SBT/ABPC で治療を開始しました。
   結核性胸水・膿胸治療後で長期的にどんな合併症があり予後はどうなのか二次文献にあ
たってみました。UP TO DATE には「結核性胸膜炎」で調べたところ治療後長期的には治療後約 50%の確率で胸膜胼胝が起こりえることが書いてありましたがその他に関しては明言されていませんでした。「膿胸」で調べたところ、記載はありませんでした。Dynamed では、「結核性胸膜炎」で調べましたが項目なく、「膿胸」で合併症に胸膜胼胝の記載がありましたが予後に関しての記載はありませんでした。困ったなあと思い、論文検索したところ
『Predictors of Outcome and Long-term Survival in Patients with Pleural Infection』(Am J
Respir Crit Care Med. 1999 Nov;160(5 Pt 1):1682-7 PMID:10556140)という論文をみ
つけました。4 年間追跡のコホート研究で、症例数自体は 85 人で少ない印象ですが 4 人の
かたが入院中の治療中に亡くなり 8 人が退院後に亡くなりました。4 年生存率が 86%であ
り、死亡した方のおもな原因として虚血性心疾患が 4 人・乳癌 1 人・頭頸部癌 1 人・気管
支扁平上皮癌 1 人・気管支肺炎 1 人という結果でした。予後はそれほど悪くないのと、死
亡理由として胸部や頭頚部など上半身の癌が多い印象でした。『British Thoracic Society
Pleural Disease Guideline 2010』では、20 年以上経過した膿胸関連のリンパ腫がまれなが
ら 2%認められたとの記載がありました。以上踏まえ、結核・頭頚部癌・肺癌・リンパ腫な
どの可能性も考えました。造影 CT では明らかな悪性腫瘍を示唆する所見なく可溶性 IL-2R の上昇もありませんでした。幸い抗菌薬治療で解熱し右下肺の浸潤影の消失を認めました。呼吸器内科 Dr とも相談し胸水は穿刺が難しく、経過からは今回の主病因ではないと判断し外来フォローの方針としました。不十分ではあるかもしれませんが自分なりに考え判断できた症例であったかと思っています。
   来年度の目標として、臨床だけでなくポートフォリオなどの作業を少しづつ進めていく
ことはもちろんですが、総合診療科での勉強会も積極的にやっていきたいなと考えていま
す。以上簡単ではございますが、1 年の振り返りと近況報告とさせていただきます。

2017年2月28日火曜日

サイトビジット報告

プログラム責任者の井上です。

2月も今日で終わり、明日から3月ですね。
今年度もあと1ヶ月です。
2月も4箇所のサイトビジットに行ってきました。石岡第一病院、市立恵那病院、区立台東病院、日光市民病院です。どの施設でも専攻医の先生は生き生きと研修をしておられました。
中でも市立恵那病院は10月に新病院になったばかり。
今までの病院の隣に新病院は建設されたのですが、場所がちょっとずれただけなのですが、中央本線から今まで見えなかった病院が高台の上に見えるようになりました。逆に病院玄関からは今まで見えていなかった風景が見えるようになりました。
新病院は入り口から外来部分には木がふんだんに使われていて、木のぬくもりが感じられる、すごく柔らかな雰囲気になっていました。
来年度もススメの専攻医が研修にお邪魔することになっていますし、秋にはJADECOM初期研修医の地域医療セミナーも予定されています。また伺えるのが楽しみです。

来月も忙しいことになりそうですが、新たにススメに参加する専攻医の皆さん、今までの専攻医の皆さんが楽しく学んでいけるように新しい年度の準備をしていきたいと思っています。

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2017年2月15日水曜日

石岡Life!

こんにちは&お久しぶりです。ススメS1(PGY3) 吉岡優です。
私は昨年の4月に東京ベイ・浦安市川医療センターでの救急研修から始まり、練馬光が丘病院の総合診療科研修を経て、12月から茨城県のほぼセンター・石岡市にある石岡第一病院で3ヶ月間の小児科研修をしています。

茨城県は魅力度ランキング4年連続最下位という不名誉な称号をもつ県ですが、スローガンは『のびしろ日本一。』ということで、とてもポジティブに頑張っています。石岡は特急「ひたち」も停車し上野から1時間弱という意外と都心に近いことに加え、実は歴史の深いまちでもあるようです。太平洋側ならではの冬晴れの青空と、綺麗な星空を眺めながら、とても住みやすいなぁと感じています。

さて、石岡第一病院は100床くらいの規模で、内科・小児科・整形外科・口腔外科がメインの病院です。筑波大学附属病院 総合診療グループや自治医科大学

、茨城県立中央病院の家庭医プログラムから研修に来ているS2・S3の先生方、水戸協同病院のJ2の先生など同世代の医師も意外に多く、毎日わいわい言いながら楽しく研修しています。

ススメの専攻医はどうしてもそれぞれがバラバラに研修先を選んでいるため、同期や先輩方がどのような研修をしてどんな医師になっていくのか、具体的につかみにくいところがあります。私は身近にロールモデルがいないことに寂しさや不安を感じてきました。しかし、JADECOM以外のコミュニティで頑張っている同じ志を持った方々の姿を見て、『すごいな』『こうなりたいな』と憧れを抱いたり、逆にポジティブなフィードバックを頂いたりして、すごく励みになりました。

また、内科外来支援や内視鏡支援、小児科外来支援などで、東京北医療センターや東京ベイの先生方がいらっしゃっているので、これまでに色々な場所で出会った先生方と再会できたのもとても嬉しかったです。

小児科は常勤の先生が2名で、研修医が常に2名(筑波大学S3+水戸協同病院J2)はローテートしており、主に午前・午後外来と予防接種・乳児健診をほぼ独立して任されています。入院患者さんは週に1-2人程度で、気管支喘息や発熱、胃腸炎での入院が多いです。

外来では、多くの症例に暴露されるという貴重な機会を頂いています。もちろん、指導医はいつでも気軽に相談できるように配慮してくださっていますし、カルテも適宜チェックしてくださっているので、その都度アドバイスを頂きながら進めています。部長先生からは「あたしが責任持つから自由に考えてやってみなよ!」と仰って頂けているので、気持ち良いくらい野に放たれています(笑)。

初期研修医の頃の小児科研修では病棟業務がほとんどでしたし、おそらくススメの研修施設の中でも石岡のようにひとりの小児科医としてひたすらに外来経験を積めるのは珍しいのではないでしょうか。もし、小児科研修先で迷っている方がいらっしゃいましたら、私はぜひ石岡での研修をおすすめしたいです!

さらに、後期研修医は例外なく一人全科当直も行います。夜間は宅直の検査技師さん・放射線技師さんを呼ばないと検査ができません。外科がないので基本的に急性腹症はほぼ転院搬送です。これまで副当直の経験しかなかった自分にとっては、施設の限界と、自分の能力の限界との狭間でいつも悩み迷いながら業務にあたっています。

救急車とwalk inと病棟急変と、タイムマネジメントを意識しながら患者さんを診ていくこと。適切なアセスメントをすること。転院搬送の判断ポイントはどこか。転送先の医師へのショートプレゼンテーション。…どれも東京ベイの救急や練馬の総診で教わったことばかりです。学んだことをきちんと実践できているかどうかは正直自信がありません。それでも4月から挫けそうになるくらい厳しい環境に身を置いてやってきたことは間違っていなかったんだと確信しています。学んだことはいつか繋がる…これまでお世話になった方々へ感謝せずにはいられない日々です。本当にありがとうございます。


最後に、この1年は初期研修から一転、ものすごく負荷のかかる毎日でしたが、たくさんのかけがえのない出会いに支えられた1年でした。卒後年数と自分の実力との差に愕然としますが、現実を真摯に受け止めて、感謝と思いやりを忘れず不器用なりに進んでいこうと思います。

茨城での暮らしは名残惜しいですが、3月からは古巣である東京北医療センターへ戻ります。
春からも、たくさんの出会いがありますように!


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