シティタワーで研修してきました。

はじめまして。東京北医療センター研修医2年目の児玉といいます。
来年度から地域医療のススメのS1として仲間に入れていただきます。どうぞ宜しくお願いします。

さて、12月の1ヶ月間、岐阜駅前のシティータワー診療所で1ヶ月間研修させていただきました。自分としては非常に実りの多い1ヶ月でしたので感想を報告させていただきます。

シティータワー診療所は所長の島崎亮司先生が中心となって、主に３人の先生方が関わっていらっしゃいます。午前中は外来で比較的ゆったりと、午後は訪問診療で市内を奔走し、夕方にも週３回は外来診療、そんな毎日でした。

　シティータワー診療所での訪問診療は久瀬診療所などの僻地診療所のように、外来→訪問診療の流れは多くなく、病院やケアマネを通じて訪問診療から関わり始めることが多いのが特徴でした。終末期の在宅希望にも多く対応しているため、1ヶ月以内の短期間でお看取りになる方も多く、1ヶ月の研修期間中に４人のお看取りがありました。
　中でもAML末期の患者さんで、「ウチで死にたい」という本人の強い思いと、「心配なので病院で最期を」という家族の反対が真っ向から食い違い、私→島崎先生と二夜連続の（※）お泊りで本人の希望通り在宅で最期を迎えられた経験は貴重でした。
　
　今までの研修でのは訪問診療は、長年の経緯を知らないことに不安を覚えながらでしたが、1ヶ月の間に顔なじみも増えてきて「プチ継続性」を感じられた点で後半の２週間は非常に充実感がありました。半年くらいここにいればかなりの患者さんを受け入れからお看取り（または外来復帰）まで見届けることができると思いますし、今後「JADECOMの在宅道場」的なポジションになっていくのかなと思ったりしました。（島崎先生、勝手に名付けてすいません。）後期研修中の選択研修では是非選択したいと思っています。

　訪問診療のことばかり書きましたが、外来も電子カルテで定期の人はサマリが作ってあって患者さんのプロブレムが一目瞭然でした。土曜日には自分がメインの外来をさせてもらったり、かなりスリリングな経験でした。

　島崎先生をはじめ診療所スタッフの皆さん、1ヶ月本当にお世話になりました。またいつの日か、力をつけて戻ってきたいです。

（※）お泊り：久瀬診療所の名物実習で学生や研修医が訪問診療をしているお宅に一晩止めていただき、話を聞いたり、介護の手伝いをしながら患者さん、家族の家での素顔を感じる実習。今回は、止まらない鼻出血を吸引したり、鎮静薬皮下投与による呼吸困難の改善、体位交換、口腔内洗浄、飲水しながら奥さんの介護負担、心配を減らすことができました。島崎先生自らお泊りになったのは衝撃でした。。

（写真）シティタワー屋上からの眺望。43階建てで岐阜中が見渡せます。

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海外留学行ってきました。

　修了生の長坂です。

　報告が遅くなり年末になってしまいましたが、今年の10月、1か月間の短期ですが海外留学に行かせていただきました。本当は後期研修の期間中に行く予定だったのですが、英会話の勉強が進まず1年延びてしまいました。

　後期研修プログラム「地域医療のススメ」では研修中に最長で3か月間の海外留学に行くことができます。後期研修医だけでなく地域医療振興協会の職員であれば海外留学制度は利用できるようです。

　今回行かせていただいたのはアメリカ、オレゴン州のポートランドにあるオレゴン健康科学大学(通称OHSU)です。オレゴン州やポートランドは日本ではあまりなじみがないかもしれません。実際私も今回行くことになるまでどこにあるか知りませんでした。オレゴン州はアメリカ西海岸の北の方で、カリフォルニア州とワシントン州の間にあり、消費税がありません。ポートランドはオレゴン州最大の都市で、札幌とほぼ同じ緯度にありますが、札幌ほどは寒くないようです。

丘の上にあるOHSUのトラム乗り場から見た景色

　OHSUにはアメリカでも有数の家庭医療のレジデンシープログラムがあり、家庭医が専門医として地位を確立しているアメリカでの家庭医療の現場、研修・教育の方法を見学させていただきました。大まかな内容は、クリニックでの外来見学、病棟見学、ナーシングホーム見学、訪問診療見学、プリセプティングの様子、行動医学の勉強会への参加、学生のOSCE見学、へき地での医療、針治療外来見学、等でした。
　印象に残ったことは多数ありましたが、プリセプターが常に待機しており、レジデントがいつでも相談できる環境はいいなと思いました。外来での診療時間も日本と違い、1人に対し15分～30分ほどの枠がとられていました。また、麻薬に関しての考え方もイメージと違っていて、アメリカでは麻薬を積極的に利用していると認識していたので、麻薬に対し肯定的な考えを持っていると考えていましたが、実際は麻薬依存、使用量の増加が問題になっているようで、「日本にはアメリカと同様の道を歩んでほしくない」とのOHSUの医師の言葉が印象的でした。そして、アメリカ全体がそうではないようですが、カルテ開示に関してもOHSUは先進的で、患者さんはインターネットやアプリを用いて、自分のカルテを自宅などで確認でき、医師も自宅でカルテを確認でき記載もできるようでした。
　日本に導入したいシステムや、参考にしたいことはたくさんありましたが、医療のレベルや教育に関しては、日本もそんなに負けてないかなと感じました。
 
　医療の見学だけでなく、もちろん観光もしてきました。ちょっと足を延ばして、シアトル、ロスアンゼルス、NBA開幕戦や広大なアメリカの大自然も堪能してきました。

オレゴンの海岸線

NBA開幕戦

ポートランドトレイルブレイザーズ（白）

オレゴン州の南部、クラマスフォールズにある病院

　アメリカの医療現場や文化に触れられ、考えていた以上に有意義な留学だったのですが、ただ一つ問題があったとすると、それは最後まで英語がわからなかったということでした。
　2週間ぐらいすれば聞き取れるようになると聞いていたのですが、そんなことはないということがわかりました。

　ただ、英語がわからなくてもみんな親切に接してくれ、何とかなりました。せっかくの制度なので英語ができないからと消極的にならず、多くの人に体験してもらいたいと思います。

　

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初積雪

修了生の揖斐川町春日診療所の太田浩です。

揖斐川町初積雪でした

診療所の窓から撮影
出勤して、玄関前の雪を片付けました。

午後まで降り続き、2件あった臨時往診は行くのに一苦労。
雪の日でも体調が悪い人もいますね。

住民は雪が降ると雪かき、外出も大変です。
住民の苦労をほんの少しだけ感じられます。

翌日。昨日、往診した患者さん。
日曜日だけど点滴に行きました。
日曜日なので、娘と妻も一緒に診療所に行き、
私は往診へ、妻と娘は診療所の駐車場で雪遊び

３才なので雪だるまも小さいサイズ。
往診患者さんは体調も改善。明日からは飲み薬に変更。
娘は、地域のおばあさんに遊んでもらっていました。

四季を感じながら、地域を感じながら、家族も一緒に楽しみながら。
地域医療は楽しいですね。

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診療所医師の短期研修。1週間小児科研修にいってきました。

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修了生の揖斐川町春日診療所の太田浩です。

地域医療振興協会では、診療所医師向けに1週間研修制度があります。
代診は、近隣施設、または、本部の医師派遣委員会の斡旋で来てもらえます。

東京北医療センター小児科に1週間お世話になりました。
小児科病棟ではチーム制で入院患者さんを担当していました。
病棟はチームにつかせていただき、入院患者さんを見せていただきました。
その他、乳幼児健診、予防接種、救急外来、神経外来、初診外来など見せていただきました。

自分でも行っている小児の外来、予防接種、1歳半健診について、小児科医の対応の仕方を見て学びました。
また、日々の疑問も質問できました。

普段見ていない入院も、発症からの病歴をたどると、どれくらいで小児科に紹介になり、どれくらいで入院するのか、入院してからどんな経過をたどるかをしることができました。
あと、病院の感染管理、医療廃棄物の処理の対応も観察してきました。
診療所の参考になります。

たまたま手元にJIM　2007年の9月号がありました。
※JIMはプリマリケア、総合診療向けの雑誌です。
特集は子どものミカタ
家庭医にとっての小児医療を考えなおしてみます

Editorialで藤沼康樹先生が、都市型家庭医に必要な子ども診療の要素をあげています。
１、予防接種をはじめとした予防的介入
２、乳幼児健診によるゲートキーパー機能と育児支援
３、笑って来院する日常病の子供の診断治療（重い症状の子供は直接病院に行きます）
４、家族志向性ケア、すなわち一家の主治医機能
（道路事情が改善されて、田舎でも小児科はそんなに遠くない。田舎でもこれは当てはまりますね）

また、五十嵐正紘先生が
非小児科医の小児診療レベルアップ生涯教育のポイント
という記事を書いています。
・かぜっぴきの医師であることの誇りと喜び
・これからのプライマリケア小児医療の特徴
１、事故防止
２、望ましい生活習慣の形成
３、健全な心の子の育成
４、救急患児のトリアージ能力
（個人的に補足すると、家庭医としては、中等症以上の救急を見抜き、紹介することでしょうね。）
・個別の学習よりも学習方法の学習を
この中で他の医師の外来を見学する「見修」が大事と書かれています。

今回は見修でした。
小児科の医師、看護師がとても親切でした。
いろいろなことを学べました。
ありがとうございました。
東京北医療センター、いいところでした。

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初期研修医に家族志向型ケアの講義をしました

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修了生の揖斐川町春日診療所の太田浩です。

先日、市立奈良病院の初期研修医のみなさんに家族志向型ケアのお話をしました。
地域医療のススメ修了生でもある、市立奈良病院の総合診療科の西村先生の企画です。
初期研修医向けに総合診療セミナーが市立奈良病院で開催されています。
素晴らしい活動です。

初期研修医向けに家族志向ケアの話ということで,少し緊張しました。
初期研修の頃は、病棟、救急の診療で精一杯で、家族関係から医療をみてみるということに関心を示してくれるかどうか・・・

代表者に医師、患者役でロールプレイしてもらいました。
患者の希望、家族関係を聞いてもらい、みんなで家族図を描く実習を行いました。

また、その家族図、情報をもとに、家族カンファレンスを行いました。
患者役、長男役、次男役、医師役で2グループでロールプレイ。

みなさん、家族図もしっかり書いてくれました。
家系図だけでなく、職業、居住地などの情報も書き込んでくれました。
ロールプレイも盛り上がりました。

進行がんの事例、介護力が弱い中、家に帰りたい本人と、心配だから入院してほしい家族。

2グループとも、退院するけど、ご飯を食べれなくなったら、入院
という方針でした。
答えはないですね。

最後まで家
食べれなくなったら入院
ずっと入院

家族関係、状況などにより、方針は変わります。
家族背景を踏まえて、コミュニケーションをとる過程が重要ですね。

私自身も家族志向ケアの勉強になりました。
見直すと、使えてない場面もあります。
教えることは学ぶことですね。

同期の西村君との再会もうれしかったです。
西村君の活躍にも刺激を受けました。

参考図書
http://www.amazon.co.jp/%E5%AE%B6%E6%97%8F%E5%BF%97%E5%90%91%E3%81%AE%E3%83%97%E3%83%A9%E3%82%A4%E3%83%9E%E3%83%AA%E3%83%BB%E3%82%B1%E3%82%A2-%E6%9D%BE%E4%B8%8B-%E6%98%8E/dp/462106245X/ref=pd_sim_b_27?ie=UTF8&refRID=10JVDTYAM3YECHTJAPZ1




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スワンソン勉強会始めました！（家庭医療の米国の問題集）

修了生の春日診療所太田浩です。

地域医療振興協会、家庭医療後期研修でスワンソン勉強会を始めました。
アメリカの家庭医療の問題集です。（米国家庭医療専門医試験対策でしょうか？）

 初回は10名の参加。テレビ会議
湯沢、春日、岐阜、神津島、恵那、東海、磐梯をつなぎました。
後期研修医、日本の家庭医療専門医、米国家庭医療専門医、自治医大卒業生、初期研修医、総合病院の内科後期研修と幅広い参加者。
ALL　JADECOMでみんなで学んでいきたいです。

あ、もちろん、修了生で退職した人も参加OKです。

テーマは急性ST上昇心筋梗塞。
ｔ－PAやヘパリンの話題もあり、日本では、循環器の話題で、ちょっと難しい部分もありました。継続は力なりですね。

診療所勤務で心筋梗塞は初期診断、すぐ紹介という感じなので、とても勉強になりました。

 

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介護施設スタッフとの勉強会

本文

　久しぶりの投稿です。終了生の横田修一です。
　
　
　9月19日金曜日に町役場で介護施設職員を対象とした勉強会に出席しました。
　会の内容は「施設で知っておきたい医療知識について｣というものでした。
　私の所属する複合施設には診療所と老人保健施設があり、常勤医師2名、兼務2名と応援の先生を加えて5名で待機の体制を組み、また老健施設には24時間で看護師さんが常駐していますが、町内の施設（特別養護老人ホーム、グループホームなど）では医師や看護師などの医療職が常駐していないところも多くあります。一方で、介護施設に入所する高齢者は健康問題を多く抱えていることあり（例えば認知症、糖尿病、脳梗塞後の麻痺、転倒骨折後など）、介護職員が（医療的な側面から）どのようなことを考えてあプッローチするか、ということを勉強するものでした。
　今回はアドバイザーというお仕事をいただき、勉強会の企画段階から関わらせていただきました。近隣の診療所で勤務をする先生方の協力もいただきました。よくある事例をいくつか取り上げて、利用者のリスクやその対応についてグループディスカッションをしてもらいました。例えば「85歳認知症の患者さんが左の大腿部から腰にかけて痛みを訴えているがどのようなリスクがあり、どのように対応するのか？｣というものです。
　グループワークを通じて思ったことは、介護職員さんの医療に対する関心の高さや自己学習をとても熱心にされているということでした。加えて、痛みの中には明らかな器質的原因がなく寂しさや気にかけて欲しいという欲求から訴えをする人もあり、日頃の様子との比較が大切という意見も出され、病気ということだけでなく、生活全体を見る介護の視点ということを学びました。
　高齢者は複雑な疾患背景を抱えていることが多く、加えて症状の発現に乏しく、時にご自身の不調を的確に表現できないことがあり、であればこそ日頃の生活をよく知る介護職員からの情報が特に重要になると思われます。今回の勉強会は相互の理解を深め、より適切なケアに繋げる第一歩になったのではないかと思います。
　今後も同様の活動に積極的に参加していくとともに、私からも正しい医学知識を伝えられるように勉強していきたいと思いました。末筆ですが、勉強会をお手伝いいただいた先生方に心からお礼を申し上げたいと思います。

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