2015年6月26日金曜日

シティ・タワー診療所 振り返り


ススメ卒業生の田中です。
2015年4~6月の3ヶ月間、JR岐阜駅前にあるシティ・タワー診療所で在宅医療を中心に研修させていただきたので、その振り返りをおこないたいと思います。

① 在宅緩和ケア
3ヶ月間で何人の末期癌患者を診て、何人お看取りしたか…もはや覚えていません。私は後期研修で緩和ケア病棟を3ヶ月間ローテートしたのですが、オピオイドの持続皮下注などその時に学んだ症状緩和のスキルが非常に役立ちました。また血液悪性腫瘍の患者の終末期を診る機会に初めて恵まれました。自然経過が固形癌とは異なりやや不安でしたが、紫斑や血液データからある程度の予後を予測し、説明および症状緩和をおこなうことができました。

② 在宅小児ケア
低酸素脳症や先天性疾患による重症心身障害児に在宅医療をおこなう機会に恵まれました。当初は「これが家庭医の仕事なのか!?」とビックリしたのを覚えています。この経験を通じて気づいたのは、時代や地域によって、家庭医の役割は常に変化を続けるだろうということです。専攻医の立場からこの現実を直視すると、将来必要となるスキルを100%予測して研修を計画することは、ほぼ不可能であることを示していると思います。もちろん質の高い研修プログラムに所属すれば成長できることは間違いありませんが、長い医師人生においては生涯学習のほうがより大事であることを痛感しました。

③ 慢性期の在宅医療
ALSや多系統萎縮症などの神経難病患者を診る機会に恵まれました。初期・後期ともに神経内科をローテートしておらず、疾患概念の理解はやや不安でしたが、慢性期の療養としてはAirway=気管カニューレ、Breathing=人工呼吸器の管理が大事であり、ICUのローテート経験が生きました。一般的なことなのかはわかりませんが、過去の医師人生で最も気管カニューレの交換をおこなった3ヶ月間でした。

④ 医療制度、地域連携
私は後期研修中に在宅医療に関係した医療・介護制度のことについて勉強したことはなく、この診療所で働くまで訪問看護に医療保険と介護保険があることも知りませんでした…。私の後期研修は、これでよかったのでしょうか…。障害者総合支援法や療育医療などまでは手が回らなかったので、今後も勉強を続けたいと思います。
そして市街地の在宅医療では、患者毎に組む訪問看護ステーションやケアマネが異なり、自らが所属する法人とも異なることも、今更気づきました(笑)。へき地とは別の意味でコミュニケーションに注意しなければいけません。

⑤ 診療報酬
当初は消極的でしたが(笑)、診療報酬を勉強をしました。診療報酬を知ることで、何にインセンティブが与えられているのか、医療政策の意図を汲み取ることができることに気づきました。例えば24時間365日対応してほしい、在宅看取りをしてほしい、そのためにはグループ診療体制をつくってほしい、等々。
ただ1つ気になったのは、卒後6年目の医師が診療報酬や経営について学ぶのは一般的なのでしょうか?早く管理職になるプライマリ・ケア医は早く管理職になることが多いので仕方がないのですが、後期研修が終わって大学院に入学する同期もいるわけで、経営の勉強にあてる時間を臨床や研究に当てたい気もしなくもないです。

総じて、非常に濃い3ヶ月間になりました。特に地域医療のススメはへき地を中心に研修をする機会が多いと思うので、シティ・タワー診療所をローテートすると研修不足な部分を補完することができると思います。
今年度からは在宅医療専門医がとれるフェローシップが始まったので、後期研修を修了した卒後6~7年目の家庭医の働く場としてもオススメだと思います。

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2015年6月24日水曜日

津保川の近況

S2の新多です。

津保川診療所の研修も4カ月が過ぎようとしています。近況をお伝えします。


梅雨の晴れ間は新緑が美しく、津保川はアユ釣りの人で賑わっています。

患者さんからお手製の朴葉寿司(ほおばずし)を頂きました。朴葉寿司は、字の通り、朴の木の葉(長径約30cm)に包まれたお寿司です。こちらの朴葉寿司は、鱒とショウガが酢飯に混ぜ込んであります。こちらに来るまでは、酢飯の上に数種の具材がのっているものしか知らなかったので、こちらで初めて頂いた時は、大変新鮮な気持ちになりました。


虫の活動も活発です。最近、ダニに刺された人が続きました。特に1.5cmほどのダニが89歳の女性のお尻についていたのには驚きました。なかなかとれず、結局切開し1針縫合までしました。その後も元気に通院しているので、日本紅斑熱の心配はなさそうです。







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2015年6月21日日曜日

ザ・総合診療医 地域医療を語り合った仲間たち

プログラム責任者の井上です。

メディカルサイエンス社から「ザ・総合診療医 地域医療を語り合った仲間たち」が出版されました。先日のつくばのプライマリ・ケア連合学会で先行発売されていました。
内容は月刊地域医学の山田隆司先生のインタビュー記事のなかからよりすぐった21本がまとめられたものです。私の師匠である、五十嵐先生、奥野先生をはじめ、ススメの前プログラム副責任者の吉村先生、OHSUのSaultz教授などなど地域医療や家庭医療の現場で活躍される先生方のインタビュー満載です。
Amazonから購入できます。ぜひご一読ください。


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地域医療のススメに入ったきっかけ


市立奈良病院 富田です

ブログを書くことは今回初めてで、他に書くことも思いつかなかったので、地域医療のススメに入ったきっかけを書こうと思います。
もともと僕は鳥取の出身で、父は開業医をしていることもあり、いずれは地元に帰ろうと思っていたり、もしくはどこか田舎の診療所で働きたいと考えていて、地域医療と関わりを持っていくことになるのかなと感じていました。
また市立奈良病院では昨年度まで人的な余裕があったため、地域の診療所への支援を行っていました。僕も北海道の池田町や福井県のおおい町へ支援に行かせて頂き、老健や訪問診療、小学校の検診、産業医の仕事など行ったりと普段の病院業務ではできないこと経験でき、より患者さんたちとの距離も近く感じることができました。また地域ではご飯が美味しく、観光を楽しむことができたこともよかったです。こういった診療所での医師としての生活が自分にはあっているのではないかと感じました。
ただ地域医療をするにあたっても、何か自分の専門分野を持つことが必要ではないかとも考えていました。総合診療科での研修をしながら、どの専門になろうかと考えていましたが、なかなか決めることができず、家庭医はどうかなと考えていたときに、調先生から自分は家庭医という専門分野を持っているから、他の専門分野を持ってないことを気にしたことがないと言われたことは、地域医療のススメに入る大きなきっかけになったと思います。
依然として今後どうしていこうかと考えているところもありますが、このようなきっかけで地域医療のススメに入ることになりました。

写真は今回の話には関係ないですが、この休みに行ってきた和歌山の友が島の写真です。戦争で使われていた要塞が廃墟となって森に浸食されている姿がラピュタの城のようだと話題となった島です。とても楽しめたのでお勧めです。







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2015年6月18日木曜日

来年の連合学会は浅草です

プログラム責任者の井上です。

皆さん、今年の第6回日本プライマリ・ケア連合学会つくばはいかがでしたでしょうか?
私は、12日金曜日の夕方、RCGPからおいでになられたDr.Camille Gajriaを羽田空港からつくばまでご案内するという緊張のミッションから始まり、13日は一般演題の座長というこれまた緊張のミッション、夜は自分の初期後期研修の仲間との懇親会と忙しい中にも楽しい学会でした。修了生の先生方のポスター発表や座長などを見せてもらい、それぞれの先生方の成長を感じました。
残念ながら 14日はレジナビ東京に出席したため参加できませんでしたが、皆さん学会から色々なことを感じたり、学んだりされたことと思います。

来年度、第7回日本プライマリ・ケア連合学会は、場所は浅草、協会の副理事長である山田隆司先生が学会長で開催されます。テーマは「地域医療と総合診療医」です。
レジデントの皆さんもどんどん参加していただき、来年度の学会を盛り上げていけるといいなと思います。



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2015年6月15日月曜日

後期研修医1年目の山田 恭裕です。

本文
後期研修医1年目の山田 恭裕です。
現在は練馬光が丘病院の総合診療科にて勉強させて頂いています。日々勉学です。
今週の土曜・日曜にプライマリーケア学会に参加してきました。プライマリーケア学会はワークショップなども沢山開催されており、積極的に参加すればとても勉強になると感じました。初参加なので、積極性が足りなかったと反省しております。来年は一例報告でも良いので参加できればいいなと感じている今日この頃です。いずれ何処かでお会いできることを願って筆を降ろさせてもらいます。ススメ万歳❗️


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2015年6月14日日曜日

上五島病院での経験 ~人生の中での貴重な1ヵ月☆~

上五島病院での経験 ~人生の中での貴重な1ヵ月☆~


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はじめまして。東京ベイ浦安市川医療センター総合内科5年目の中山由梨です。東京ベイでは、年間3ヵ月の『地域研修』を行っております。地域研修中ならではの経験として、患者さんとの心のつながりや、職場の方々、患者さん、家族さんたちの温かい思いやりを感じることができます。この関わりが自分にとって、とても心地よいもので、将来は地域の患者さんに優しい家庭医を志すきっかけとなりました。東京ベイでの内科研修を修了したら、ひきつづき地域医療のススメで家庭医専門研修の予定です。
 
5月は1カ月間、長崎の離島である上五島の上五島病院にて離島医療研修を行っていきました。上五島病院は島の唯一の病院であり、そのほか数個の診療所も併設しており、島の急性期~慢性期すべての医療を担っております。

出発!
まず、上五島に到着までの道のりとして、一般的には長崎から高速船で約2時間ですが、長崎の離島医療医師搬送システム(NIMAS : Nagasaki Islands Medical Air System)を利用させていただいたため、わずか40分で島に到着できました。(写真1)初めてのヘリ飛行であり、興奮しながら、快適な空の旅を楽しませていただきました。飛行機とは違い、窓が広く大きいので180度以上、景色を見渡せて、本当に空中を散歩しているような感覚です!

病院での経験
いつもは関東圏内の都心での医療を行っている私にとって、離島医療は今まで触れたことも、想像したこともないものでした。多くの医師たちが経験できない貴重な体験をしてきましたので、この場でシェアさせていただきます。

上五島病院では島の急性期~慢性期すべての医療を担っております。そのため、軽症から重症(ICU管理)まで幅広い医療を経験できました。病院は島で唯一のため、ERにはどんな疾患の方も来院されます。5年目の総合内科医として内科疾患は一通り経験した状態で伺ったため、総合内科として救命救急から緩和ケアまで幅広い能力が必要なこの島の医療は、『内科の集大成』といった意味合いもあり、(至らない点もあったかとは思いますが、)すごくやりがいがありました。

上五島病院のスタッフの先生方は、午前も午後も数十人もの外来患者さんを診療され、その上で、2030名程度の入院患者さんを受け持ち、月に5回程度の当直もこなし、訪問診療や学校健診などの対外業務もされます。1人で行う医療の守備範囲は非常に広く、この大変な業務をこなすには、相当強靭な体力と精神力が必要だろうと感じました。卒なく こなされている先生方は、本当に立派だと思い尊敬しています。また、普段は都心で急性期医療しか担っていない私にとって、その後の慢性期管理や在宅診療な どの経験は、見えていなかった『その後の医療や患者さんの生活』があることに気づかされました。
スタッフの先生方 が一生懸命頑張られている姿をみているためか、上五島病院の研修医の先生達もすごく頑張り屋さんです。病棟の急変や救急車対応は、まずは初期研修医が積極 的に対応していました。これは私の勝手な想像ですが、きっと、『スタッフの先生方は外来でお忙しいから、僕らでERを守ろう!』といった精神が根付いているのかなと思います。

島の医療を全力で担っているスタッフの先生たちと出会い、尊敬とともに、先生方の負担を少しでも減らせるような働き方ができるといいな、と考えました。病棟受け持ち以外に、先生方の手の届きにくいところを担当できればと思い、当院の初期研修医の先生たちとER対応を一緒に行ったり、時間をみつけて簡単なレクチャーをしたりしました。
ERや診療所では、内科以外に外科、小児、妊婦、整形も診療します。家庭医療志望者にはとても魅力のある経験でした。診療所では、 外傷の縫合など対応可能な範囲で外科手技も行ったり、内科を超えて、まさに家庭医としての能力が培える場でもあるな、と感じました。内科以外の疾患をgeneralに診るチャンスがこのように到来して、家庭医志望の私にとっては、非常に魅力的な経験となりました。

対外業務として は、高校健診や診療所勤務、また自分が担当していた入院患者さんで在宅医療の適応になった方には、自ら往診させていただくことも経験しました。どれもこれ も、都心の急性期病院での勤務では経験のできない内容であり、すごく新鮮でした。医療とはこんなにも幅広いものかと、実感することもできました。



プライベート
こちらで出会えた先生達とは平日も休日も共に過ごして、とても仲良くなりました。美しい海や夕日やホタルの絶景を見に行ったり、世界遺産候補の教会にも連れて行っていただきました。自宅のテラスにてみんなで、五島牛やとれたて?の海鮮でBBQをしたりして過ごしたことも楽しい思い出です。新たな地でかけがえのない絆が得られたと思います。

最後に
当院の先生方やコ メディカルの方たちはみなさん、とても優しくたくましく、活気があります。他科が忙しいときには協力しあうといったチームワーク、仲の良さがとても素敵で す。八坂院長先生や内科指導医の岸川先生や井上先生には、初めての東京ベイからの受け入れということで、大変ご配慮いただき、感謝申し上げます。









2015年6月4日木曜日

サイトビジット:大村市民病院

プログラム責任者の井上です。立て続けの投稿です。

この前の投稿で市立奈良病院にサイトビジットに伺ったことをご報告させていただきました。夜大阪に泊まって(私は大阪出身なので、実家に泊まりました)、翌日3日の朝伊丹空港から長崎に向かいました。

長崎空港は小雨が降っていました。長崎空港には実は地域医療振興協会のヘリポートがあります。長崎離島医師搬送システム(NIMAS)と言って、長崎県の離島医療機関に派遣される医師をヘリコプターで搬送する事業を協会で行っています。以下のURLをご覧下さい。
http://www.jadecom.or.jp/nimas/
昨年ジュニア・シニアレジデント合同リトリートで大村市民病院にお邪魔した時に格納庫の中まで入れてもらい、ヘリを間近でみせていただきました。
かっこよかったですねえ。一度乗れたらいいなあと思いました。

大村市民病院は、協会の基幹型初期研修病院の一つです。今回はこちらで地域研修に行っているススメS1の中山由梨先生のサイトビジットに伺いました。
立花管理者と中山先生の状況や大村市民病院の状況(再来年度に新病院に建て替えになるそうです)などをうかがったあと、中山先生の診療風景をみせていただきました。外来診療と病棟のラウンドを見せていただきました。
中山先生は東京ベイ浦安市川医療センターの内科3年目レジデントですが、4月からススメのプログラムにも相乗りされて研修をはじめられました。
内科病棟の管理は東京ベイでの経験もあるので、テキパキと診療をこなされているだけでなく、病棟のスタッフの方の意見を聞きながら、患者さんの方針を決められているのがいいなと思いました。また大村市民病院の病棟の看護スタッフやリハビリスタッフが、患者さんの状況を把握し、チームで患者さんを支えていこう、うまく退院後の生活にもっていこうという姿勢が感じられてすばらしいなと思いました。
中山先生とも、来年度以降の研修をどんな風に進めていくかを色々と話すこともできて、非常に実りの多いサイトビジットになりました。
中山先生、是非先月行かれていた上五島病院での経験をまたブログにアップしてください!

2日連続で奈良→長崎となかなか強行軍でしたが、行ってよかったです。
今月またどこかのサイトビジットに行く時間がつくれればいいなあと思っています。

その前に来週末はプライマリ・ケア連合学会つくばですね。
レジデントの皆さんにお会いできるのが楽しみです。


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サイトビジット:市立奈良病院総合診療科

プログラム責任者の井上です。
先に月ヶ瀬診療所の調先生が書き込まれていましたが、2日の火曜日に市立奈良病院にサイトビジットに伺いました。
4月から「地域医療のススメ」に参加された冨田先生にお会いするためです。
冨田先生は市立奈良病院総合診療科のシニアレジデントですが、今年度からススメのプログラムにも入られて、研修を開始されました。
はじめてお会いさせていただいたので、まずは研修を始めるにあたってのニーズや思いなどをうかがわせていただきました。そのあとで今年一年、来年度以降どのような研修をするかをうかがわせてもらいました。
今回はその日の朝に自分の勤務している湯沢町保健医療センターから奈良に移動したので、ちょっと病院内での勤務の状況などを見る時間がとれなかったのが残念でした。
次回は時間をとって、実際の勤務の現場を見せてもらおうと思います。

夕方から、西尾市立奈良病院管理者(私の高校の先輩にあたります!)、市立奈良総合診療部部長山口先生、ススメの副プログラム責任者西村先生、冨田先生、S2の井上博人先生と私でお食事をさせていただきました。いろいろなお話でもりあがり、楽しい会でした。
その後大阪の実家に行かねばならず、二次会に出られなかったのが残念です・・・。

次回は7月25日に土曜日の「地域医療古都はじめ in 都祁、月ヶ瀬」で奈良にお邪魔します! よろしくお願いします!


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台東病院ポートフォリオ勉強会

卒業生 高橋麻衣子です。

台東区立台東病院では毎月第2週の水曜昼にポートフォリオ勉強会を行うことになりました。

4月にススメの新年度オリエンテーションが行われた際に当院の指導医の先生が参加され、
「ポートフォリオについて興味はあるけどよくわからない」と言われたことをきっかけに
5月に「ポートフォリオとは」の医局勉強会を行いました。

そしてそれをきっかけに当院にはプライマリ・ケア認定医の先生がたくさんいるので
年に1つずつポートフォリオを記載していけば更新の際に直前に焦らなくてすむ(笑)
ということで順番にポートフォリオを書いて月1勉強会をしてみよう!ということになりました。

当院では毎朝症例カンファレンスは行われていますが、
一般医学中心に話がされているため客観的な話ばかりで、
実際の症例にどう向き合っているかという主観的な経験を話し合う場は今までありませんでした。

昨日実際の症例に基づいたポートフォリオ勉強会を行いました。
(今日は第1週ですが、来月から第2週に行うことになりました)
発表者の先生の症例を受けて、
参加者それぞれの経験を交えながら多岐にわたる話が出来ました。
(具体的には我々は統合ケアを行っているという自負をもって、
今後も取り組んでいこう!ということを確認出来ました)

個人的にはポートフォリオを読むことで「患者との向き合い方」が見えることが
非常に興味深いと思っています。
この勉強会が互いのプロフェッショナリズムを刺激し、
症例について話し合う雰囲気を生み、ひいては患者に返ることを願っております。

今後も色々な経験年数の先生方に参加していただけそうなので
各々の先生のパールが聞け、意見交換出来ると思うと楽しみです。

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2015年6月3日水曜日

奈良のススメメンバー集合!


チーフレジデントをしています、
月ヶ瀬診療所の調(しらべ)です。


先日に奈良にいるススメが全員集まって、富田先生の歓迎会を行いました。
21時スタートと遅かったので、サイトビジットに来られていた井上陽介先生が帰られて残念でしたが、山口先生も加わって下さり、遅くまでみんなでワイワイ楽しみました。


家庭医が夜に集まると、「自分たちの共通基盤は何か?」、「これはBPSから考えることが大事だ」、「key personは〇〇先生の奥さんだ」、「本質を見極めるんだ」と、プライベートな話を家庭医療の理論によって説明して盛り上がるという特異な現象が生じます(※注>我々だけかもしれません)。

こういった時こそ、私たちが家庭医療を学んで現場で実践していることを実感しています。


みんなの最高の笑顔がいいです。
同じJADECOMでも働いているフィールドは、総合病院、地域診療所と大きく異なりますが、ススメという共通基盤で強くつながっているのを感じました。

みなさま、東京から少し離れていますが、引きつづき奈良メンバーをよろしくお願い致します。


写真(敬称略):左から西村、調、山口、富田、平井、野澤、井上




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