6月 2018 | 「地域医療のススメ」研修医ブログ

2018年6月29日金曜日

アメリカ研修報告

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現在ポートランドに1ヶ月の研修で越させていただいています。地域医療のススメS4の松本です。

なんとか2週間が過ぎようとしています。

OHSUがあるポートランドですが、バラが有名な街でいろんな種類のバラを見ることが可能です。夏の気温が高くなりすぎなければ9月くらいまでバラを楽しむことができるそうです。

現地でサポートしてくださるBenさんに滝とBBQ（この日は生憎の天気だったので室内です）のお誘いを頂いたり、写真を忘れていたのでないのですが、山下先生のご自宅にお呼ばれしたりと楽しい日々です。

日本との違い

1.白衣を着ていない医師も多いのに驚かされました。目に余るような格好でなければとくに問題視されないようです。

2.外来と病棟が完全に分離されている。Hospitalistは病棟だけということで、病棟医は入院診療に、外来医は外来だけに集中できるという点では良いシステムのように思えます。

3.平均在院日数が3.5日！話には聞いていましたがFamily Medicineでもだいたい２～４日で退院していくのは衝撃的でした。

4.帝王切開や精管切除術がFamily Medicineでも普通に行うというのも興味深いです。

　精管切除は日本ではほとんど聞いたことがなかったので、これも衝撃でした。

5.ホスピスケアは在宅が主で病棟があるのはポートランドで1箇所しかないと。日本よりもホスピスケアが盛んだと聞いていたのでこれは意外でした。どうも国からのペイが悪くて赤字になってしまうので、ということだそうです。その点では日本の将来像かもしれません。

6.アメリカの介護でも大きく在宅と施設に分かれるそうです。今回自宅の余った部屋で介護するお家には行く機会がありませんでしたが、Assist Livingという施設(写真)

とNursing Homeに行く機会がありました。Assisting Livingは富裕層向けの施設でまるでホテルのようで、食事もフランス料理とワインとか…格差がすごいです。

7.無保険者や低所得者用のセーフティネット診療所がいくつかあり、いくつかの薬剤は無料でもらえる。ただし、受診だけで25$必要な模様。

8.Walk-in-clinicという予約不要な診療所もあるがこちらは医師ではなくナース・プラクティショナーが診療に当たる。急性期疾患や軽症外傷などの治療を行う。立ち位置としては日本の開業医のような存在でした。

エンタープライズでのホームステイ

　エンタープライズはオレゴン州の北東部に位置する人口2000人程度の街で、ワローワ郡の中心になっています。ワローワ郡は面積が8,100平方km(だいたい兵庫県と同じ面積)に7,000人しか住んでいません。

　牧畜が盛んな地域で、バッファローも飼育され実際に食べることもできます。味は脂肪が少なくてとても美味しいです。もしエンタープライズに行く機会があればぜひ食べてみてください。ちなみに風景はさながら西部劇の世界というかまさに西部劇に出てくる地域です。

　このエンタープライズにはWinding Waters Clinicという診療所があります。Wallowa Memorial Hospitalと一体的に運営されています。ここでも病棟・救急と外来に分かれています。Hospitalistは11名、Cliniciansは5名＋ナース・プラクティショナー1名で、救急当番は月に3～5回、午前6時から翌日の午前6時までの24時間当直になるそうです。

　夏休みは大体2週間～1ヶ月ほど取れるようです。羨ましい。

　普段の診療は7時～19時の診療時間になっており時々、20時位まで残業もあるようですが概ね午後6時までには帰っているようです。

　また、隊員の際にCHW (Community Health Worker)という医療と自宅とをつなぐ役割の方がいると。日本で言えばソーシャルワーカーかケアマネージャーみたいな立場でしょうか。このCHWはヘルスプロモーションでも重要な役割をもっているようで、日本でも使えないかなと考えています。

　エンタープライズではPowers夫妻宅にホームステイさせていただきました。旦那さんは診療所のCEOであるNicさん、奥さんが診療所のDrであるLiz先生です。どちらもエンタープライズの出身ではなくNicさんはボストン出身。Liz先生はミシガン州出身だそうです。Liz先生が交換留学でフィンランドに行った際にサウナ好きになって作ったとのことです。私もサウナをご一緒させていただきました。

　当初は英語が不得手なことに不安がありましたが、なんとかつたない英語とグーグル翻訳で意思疎通を行うことができました。百聞は一見にしかずの通りで、聞いていたアメリカの医療のイメージと実際に見たものでは全く違うように感じました。

　最後にお世話になった皆様に感謝申し上げます。おかげさまで素晴らしい研修になりました。

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神々の集う島

ススメ専攻医3年目，卒後5年目の海永千怜です．
東京都の離島，伊豆諸島神津島診療所に勤務した報告です．

人口1800人超の村の唯一の診療所（医師は2人）という環境でした．前情報も少なくどんなところなんだろうと期待と不安を感じながら，プロペラ機で到着しました．
結果として言葉に言い尽くせない，楽しくきつい診療所漬けの日々を過ごすことができ，あっという間の3か月間でした．もっと長くいたい，診療所の皆ともっと一緒に働きたい，島の人々や島の風土にもっと入っていきたい，とても心動かされた日々でした．

この3か月で
・日々の外来は，午前で30-50人前後．do処方を繰り返さないように，サマリーをみてなあなあになっていたことや，ポリファーマシーに介入したり，困っていることを聞くようにしたところ，外来は長くなり，結果としてDr同士の振り返りや紙カルテ書きは夜遅くまで続くことになりましたが．．．全然苦にはなりませんでした．患者さんの方も熱心に話を聞いてくれてありがたいといって，待ってくれる人が多かったです（それでも改善点はメリハリをつけることだったと思います．．．）．
・患者さんの多くは日々の仕事（漁業，農業）からくる腰痛，肩こりに困っていて，Dr2人で，日々解剖教科書を開き，生食筋膜リリース，ブロック注射，リハビリ介入など，あれこれ試しました．看護師さんやPTさんなどのスタッフさんたちも，新しい処置や試みに柔軟に対応してくれました．患者さんの痛みが和らいで，感謝されると本当に嬉しいものでした．

これまでの研修ではどうしても内科寄り，内服加療が主でしたが，整形外科的な動作分析をしたり，ケガの傷を縫ったり，粉瘤を切除したり，皮膚の診察をしたり（水痘が流行していました），意外と子供も多いので小児の診察をしたりということが絶え間なくランダムにくるので，その都度勉強したりDr同士で相談して解決策を探していく，という日々がとても刺激的でした．

・ヘリ搬送は3件ありました．自分でt-PAをやることも初めてでした．離島医療という特殊な状況であり，必要ならばなんでもやる，というスタンスであり，受け入れ病院の先生方も，遠隔読影を利用しつつ，的確な指示をくれますし，自分だけではなく医師は2人いますのでとにかく協力してやりました．

・最近少なくなった減圧症も経験しました．神津島診療所には実はかなり初期段階に設置された減圧症の再圧タンクがあります．アナログな再圧タンクです．素潜り漁が特に盛んだった10-20年以上前，夏場は連日，減圧症の症状になった人が，再圧タンクに並んで入っていたとのことでした．海草などの漁が盛んで，漁師さんは日に4-5回，操業限界時間まで何度も往復して素潜りをして，減圧症にしょっちゅうかかっており，大学研究者が，このままではいかんと意見書を出したほどでした．再圧タンク設置前は，患者さんは毛布をにくるまり，海中の一定の水深のところに酸素を吸いながら潜り続け，一定の時間を体が冷たくなるまで過ごし，海中で自力で再圧タンクを再現して，症状を緩和していたのだそうです．
再圧タンクを動かせるのは，講習をうけた漁協の方だけで，タンク稼働時の2-5時間，つきっきりで，無休無給で操作します．なかには尿瓶もあり，弁当や水分を供給できる窓もあり，広かったです．
診療所は丘の上にあるので，減圧症症状になっても，浜辺からの標高の高さにより診療所に来るまでにさらに患者さんは苦しくなってしまいます．もし，操作できる方が用事で島にいなかったら，患者さんはヘリ搬送しなければならず，そうすると症状は余計に悪くなります．そういった歴史と経過も，村の人から教えてもらいました．

・島の文化も垣間見られました．
神津島は在宅看取り率が高い島（40-50％）です．皆，自分の家で死ぬのだということが当然で，家族も最後は看取るのだという考えが根付いています．訪問看護や訪問介護の体制はありません．ぎりぎりまで施設で過ごし，食事が取れなくなってきたり，島で対応可能な治療でも奏功せず衰弱してきたりしたときに，「そろそろおうちかもね」と関係者が絶妙なタイミングで，家に連れて帰る段取りをつけます．点滴や酸素投与はしません．それでも患者さんは苦しむ様子なく，安静な呼吸の仕方で，出すものを出し切って，生まれ育ったなじみのある家に帰ってから2-7日程度で静かに，美しく亡くなられていきました．とても自然な，当たり前な，命の終わり方を見せていただきました．

・ある日，痛ましい事故がありました．
そういう情報はすぐに村中に知られるので，村人は「コンパクはだいじょうぶか」と心配していました．コンパク＝魂魄のことです．人が自宅でない場所で亡くなってしまったとき，亡くなった場所に取り残されてしまう「たましい」を弔うために，島の「ばぁ」を呼んで，その場所で関係者が念仏を唱え，祈りをささげる独特な風習のことでした．宗教とは違う，別れの儀式でした．
草履，紙に包んだ米と塩，何かの草の枝，お駄賃としての60円を包み，現場に関係者で練り歩き，線香をたいて，祈りました．ばぁが「ここに残るんじゃないよ」と「たましい」に言って，紫の布に広げられた小物たちを米一粒も落とさずに包み，家族に渡し，あの世に持っていく旅の品として，一緒に棺に入れるのです．
とても神聖でおだやかな空間でした．魂魄を送り出す島の「ばぁ」の仕事，昔は人手がたくさんあったその仕事も，後継ぎはいません．

神々が集う（＝神集→神津）ことが所以といわれる島．いたるところに，神様を祭った石像があります．年1回，漁師さんや漁協の方たちが，海に向かって祭壇を作って，海で亡くなった人に対して祈りつつ，海からあがった魚や貝達に感謝する儀式もやっているのだそうです．そういう風習が根付いているって素晴らしいと思います．

たった3か月ですが，あらゆることを経験しいろんなことを感じられた日々でした．
皆さんによくしていただきました．こんな出会いや経験ができたのも協会の制度のおかげだと思います．ぜひまた派遣させていただきたいです．

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2018年6月26日火曜日

学会は面白い

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岐阜県西部の山間地にある揖斐郡北西部地域医療センターに勤務している奥村幸治です。

6月16、17日に三重県で開かれた日本プライマリ・ケア連合学会学術大会に参加しました。私がこれまで学会に抱いていたイメージは「行かないといけなそうなのでなんとなく行く。いろいろ小難しい話を聞くが、いつの間にか寝てしまう」というものでした。

このページをご覧くださっている方の中にも同じようなイメージの方はいないでしょうか。

しっかり話を聞いてみると、実に興味深い話し合いがなされていることに気づきました。印象に残ったのは大学病院、小病院、離島の病院に勤務する総合診療医が、それぞれの立場で大切にしているクリニカルパール（短く、回りくどくない臨床上のアドバイス)について語り合うものでした。

いくつかの例を申し上げれば、/悪寒の程度によって菌血症のリスクが変わる。患者が震えていたら医者が震えろ/上級医と言い争え、でも従え。看護師や患者とは言い争うな、でも曲げるな/迷ったときは家族と思え/…などなど。

　医学生や初期研修医の方に向けた「カンファレンスで賢そうにみえるパール」（？）もありました。カンファレンスで意見を求められたときに、「これは…悪性腫瘍を否定しないといけませんね」と言うと賢くみえるそうですよ?　コツは「これは…」の後に「ため」をつくることだそうです。

　学会にはポスター発表というものがあります。伝えたい内容をいわゆるポスターにまとめ、現場にいる人たちの前（十数人であることが多いです）で、10分間ほどで発表します。

　私の上司は今回、このポスター発表を2回しました。初日は地域医療研修で成長するための研修のコツについて、研修生に行ったアンケートを分析した結果を紹介し、二日目は地域たたき上げのベテラン看護師の持つノウハウを次の世代に引き継ぐために、当院で1年間かけて行った取り組みを紹介しました。二日目は当院の誇る若手、ベテラン看護師6人が応援に訪れ、上司の発表を盛り上げてくれました。

　以上、学会の報告でした！　

※写真は学会で撮影した揖斐関係者の集合写真です。

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2018年6月14日木曜日

はじめまして～都祁での日々～

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みなさんこんにちは、初めまして。この春から「地域医療のススメ」に参加させて頂きました、S1の田中航と申します。

　後期研修が始まった今年の4月から奈良市立都祁診療所で研修しています。都祁診療所は奈良県の東の山間部にある診療所です。山間部といっても近くには名阪国道が通っており、奈良市中央部（奈良公園らへん）から車で30分程度と、アクセスは意外といいです。

　医師は私と所長の西村正大先生2人、看護師さんは3人体制で日々診療を行っています。主な業務内容は朝と夜の外来、訪問診療、予防接種、禁煙外来、学校健診…などなど多岐にわたります。診療所に来たばかりの4月は初期研修医の頃全く経験したことのないものにあたって悪戦苦闘したり、前任が優秀な佐々木貫太郎先生だったということもあってプレッシャーに悩まされたりすることもありましたが、新鮮な体験が多く毎日が勉強となり、少し慣れてきたかなと思っている今では基本的には楽しく過ごしています。

　往診した帰りに必ずリポビタンDをくれる患者さんがいて夜診も頑張ろうと思ったり、禁煙外来初回で「タバコがないと死ぬ」とまで言っていた人が「ごはんが美味しくなった、死なんでよかった」と言ってくれて嬉しかったり、学校健診で小学生が診察の前に自己紹介してくれて癒されたりなど、診療所に来てまだ日は浅いですが診療所ならではの体験で印象に残ったことは多く、非常に充実しています。

　さらに毎日のようにその日の振り返りがあり、西村先生や佐々木先生からフィードバックを頂けるので着実に知識が増えていくのを実感します。また、診療所でいつも注文しているお昼ご飯のお弁当もおいしいです。一言で言えば人や環境に恵まれています。恵まれすぎなんじゃないかと少し怖さを感じる今日このごろです。

　今月で都祁診療所での研修は終わり、来月からは市立奈良病院で救急研修をさせて頂く予定です。幅広い分野を研修することができるのも「地域医療のススメ」の魅力的な点だと思います。診療所研修が終わるのは正直かなり名残惜しいですが、プログラムは4年間もありますのでいつかまた戻ってこれたらなと思います。

　都祁診療所でしか味わえないことがここにはあります。残りわずかとなりましたが、最後まで楽しく、有意義な研修を送っていきたいです。