ＷＥＢで研修体験企画「研修医日記」（月間地域医学2019年6月号より）

病院見学など直接現場に出向く機会が少なくなってしまった中、少しでも研修の雰囲気を感じて貰えれば、という思いから、ＷＥＢで研修体感企画として「研修医日記」の掲載を致します。地域医療振興協会が発行する情報誌、「月刊地域医学」のバックナンバーより、不定期に投稿致します。（※掲載の情報などは当時のものとなっております）

2019年度で東京ベイ・浦安市川医療センターの総合内科プログラム３年目かつ「地域医療のススメ」プログラム２年目になりました．去年の５月から「地域医療のススメ」プログラムも並行して所属しています．新専門医制度が始まって２年たち，「総合診療科」は「内科」とは別個の専門科として位置付けられました．私が初期研修を終えて後期研修先を決める時は「新専門医制度が始まる」と言われ，新制度の研修について説明会がそこここでされながらも結局延期されたのでした．

「よきかかりつけ医」「身近で頼れるお医者さん」を夢みる私は総合診療科を専攻しようと思っていましたが，内科の経験を積んでおきたくて東京ベイの総合内科で後期研修を始めました．３年間の内科プログラムの２年目の４月の面談で，「家庭医療，総合診療の道を進むつもりなら今から総合内科研修しながら『地域医療のススメ』プログラムとかけもちすればよい」とご提案いただき，あれよあれよという間にススメプログラムにも所属することになりました．基本的には総合内科研修を遂行中で，ススメの総合診療専門研修プログラムのうちで病棟診療の６ヵ月を総合研修期間として数えてもらっています．

東京ベイの総合内科プログラムでは３ヵ月ごとに内科と他の科をローテートします．年間６ヵ月間を内科，３ヵ月間を地域研修（市立大村市民病院，県立志摩病院，伊東市民病院，西吾妻福祉病院のいずれか），残りの３ヵ月間は学年によって各科（循環器内科，消化器内科，腎臓内分泌糖尿病内科，集中治療科，救急科，etc. ）が組み合わされて研修します．地域研修として派遣された病院では，内科医として病棟，外来，救急診療を担います．私は大村市民病院と伊東市民病院に行きました．大村はうまい魚と嬉野温泉が，伊東は毎日入れる温泉と多種多様な症状の方が来る救急外来が印象的でした．どちらも３ヵ月だけなのに病院の皆さんのおかげで愛着が深まりました．

ススメプログラムに所属してから，ススメの合同ミーティングやテレビ会議にも参加させてもらったり，ポートフォリオを細々と作ったりしています．臨床倫理４分割表であるとか，外来診療とか，内科と総合診療で共通な部分もありますが，BPSモデルとか行動変容とかヘルスプロモーションといった分野は総合診療ならではの考え方でとても勉強になります．

「なんで内科に来ちゃったの？」と反語的に訊かれることが少なからずありますが，私は総合内科で研修して良かったと思っています．東京ベイの内科では内科部長の平岡栄治先生から良き医師の6 competencies（P a t i e n t c a r e / M e d i c a l k n o w l e d g e / P r o f e s i o n a l i s m / I n t e r p e r s o n a l a n d Communication Skills / Practice-Based Learning and Improvement / System based practice）を叩き込まれます．総合診療派の先生の中には「内科は病める人でなく疾患をみる」と思っている先生がいるような気がしますが，医学的な要素だけでは良い診療にならないと教わっています．総合内科も総合診療も，違うのは診療する場の違いであって，患

者さんのために一番良いゴールを目指して治療するのは変わりないと，当然のことながら感じています．

初期研修病院のハートの熱いMSWが「各スタッフが専門性を発揮して連携をとるのがチーム医療であり，さらにお互いを助けあって患者さんを支えられるのが“理想的な”チーム医療だ」と言っていました．医師としての専門性を高めていくために，皆さんから刺激を受けながらimprovementしていきたいと思います．これからもよろしくお願いします．

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本州最果ての地にて

2020年7月　地域医療のススメ３年目　濱近草平

青森県の北東の端っこ、東通村の診療所での研修が10ヶ月経ちました。これを書いている今日7月26日の最高気温は19℃、夜は寒いくらいで、冷房なんて全く不要です。四国育ちの僕には初めての、涼しい夏を過ごしています。

　東通村は下北半島の北東に位置し、津軽海峡と太平洋の両方に面しています。村の面積は前任地の奈良市とほぼ同じですが、村内に信号機は２個、コンビニは１軒しかありません。一番近い空港、新幹線の駅までどちらも車をそこそこ飛ばしても2時間弱かかります。

人口は6000人ほど、高齢化率は30％を超えています。村の大半は山林と原野で、信号もないのでドライブはめちゃくちゃ気持ちいいです。第一次産業、特に漁業が盛んで、診療所の患者さんの中にも漁師さんがたくさんいます。

　看護師さん（ご実家が漁師）からの差し入れのホタテ。

日頃の業務は毎日の外来、病棟（19床）、併設の老健の管理、訪問診療となります。冬季には各地区に出向いてインフルエンザの予防接種を行ったり、春と秋には村に各一つの小学校、こども園での内科健診を行ったりもします。

　想像していたよりかなり忙しいな、というのが最初の印象でした。今はコロナの影響で処方日数を少し伸ばしたりしたこともありやや減りましたが、1日の外来患者は70人程度、インフルエンザの時期には100人を超えます。よほどの重症で隣のむつ市の病院に搬送されない限りは、救急車もコンスタントにやってきます。村内に他に医療機関はなく、また地理的に隣町まで通院するのが困難な高齢者が多いため、文字通り、村の人々にとって頼みの綱です。病棟の業務は急性期と慢性期の両方の役割を担っており、肺炎や尿路感染症、心不全の悪化などの治療、大腿骨頸部骨折などで他院で手術を受けた方のリハビリ、そして自宅での生活が困難になった高齢者の環境調整がそれぞれ３分の１ずつといった所です。

　救急や急性期治療という点ではこの１年で自分の能力はさほど上がってはいないと思います（勉強不足のせいですが、、、）反面、これまで全くやっていなかった慢性期外来を毎日行うことで、高血圧や糖尿病、健診後の治療方針決定などをかなりのボリュームで経験することができました。また、これまではソーシャルワーカーに任せてしまっていた退院調整に深く関わり、介護保険の仕組みや老健、特養、有料老人ホームといった施設の特徴にも詳しくなることができました。

　何より財産になったのは、一人の患者さんにこれまでになかったくらい何度も何度も会えることです。訪問診療で山を走り、川を渡り、海を眺めながら美しい森を抜け、患者さんに会いに行く時、ああ、地域で働くっていうのはこういうことなんだな、と実感します。各ご家庭のワンちゃん、ネコちゃんの名前もすっかり憶えました。遠い道のりを訪問する時、この村で生きていくということは、われわれの診療所を頼りとすることなんだな、と思わずにはいられません。限られた医療資源に不満をいうのは簡単なのですが、ここで生きていく、ここで死ぬ、と決めた方々に自分ができることは、医療資源を改善することも必要ですが、それ以上に、限られた薬を上手く使い、限られた技術を磨き、村の人々が望む人生をサポートすること、それが10ヶ月をこの美しい村で過ごした僕の気持ちです。もちろんその中には高次医療機関に紹介することも含まれるので、適切な医療を適切なタイミングで提供する勘を鈍らせないようにしなければなりません。送るべきなのか、送らないべきなのか、日々悩みますが、必ずうちの診療所に帰ってこられるように環境を整えるようにしています。送りっぱなしにしないのが東通村診療所の素敵な所です。

　最後に、当所所長川原田先生に教えてもらった言葉をご紹介します。

　「地域医療に必要なのは、まず態度、次に技術、次に知識」

怠惰な僕としては、愛想よく振る舞うことに集中して勉強不足にならないように、この言葉を都合よく解釈しないように心がけています（笑）あと２ヶ月でここを離れるのが本当に寂しいですが、1日1日をしっかり味わいながら、残りの日々、村のみなさんのために尽くそうと思います。

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WEBで研修体感企画「研修医日記」（月間地域医学2019年4月号より）

病院見学など直接現場に出向く機会が少なくなってしまった中、少しでも研修の雰囲気を感じて貰えれば、という思いから、ＷＥＢで研修体感企画として「研修医日記」の掲載を致します。地域医療振興協会が発行する情報誌、「月刊地域医学」のバックナンバーより、不定期に投稿致します。（※掲載の情報などは当時のものとなっております）

2018年４月より「地域医療のススメ」の総合診療プログラムで研修しています，専攻医１年目の氷渡柊と申します．2018年４月 から12月まで東京北医療センター（以下，東京北）の総合診療科で， 2019年１月から３月までは東京北の小児科で研修させていただ きました．同年４月からは再び東京北の総合診療科で研修させていただく予定です． まず当院での総合診療科での研修ですが，週１回の初診・予約外来と病棟管理が業務の中心であり，それらに加えて各種カンファレンスや上級医によるレクチャー，医学論文の抄読会を毎週のルーチンとしてこなしています．当科では専攻医・あるいは初期研修医といった学年の若い医師が診療や教育の中心を担っていますが，指導医や学年が上の専攻医のバックアップ体制がしっかりしており不要なストレスを感じず自信をもって業務を行っています． また現在は少し余裕も生まれ，微力ではありますが初期研修医など後輩医師の指導に携わる機会も増えてきました．

 さてここからは現在私が関わるプロジェクトについて一部ご紹介します．専攻医として１年が経過しようとする中，東京北の総合診療科では人事の影響から来年度の大幅な診療体制の変化を余儀なくされました．この状況をわれわれは総合診療科の転換期と位置づけ，今後のさらなる診療の質の向上とスタッフ・レジデントのやりがい・満足度向上のため，組織改革を推し進めるべく日々科内でカンファレンスを重ねています．そして改革の指揮をとる指導医のもとで，私を含めた専攻医が中心となりその議論に参加しています．



 プロジェクトの方針として，まず総合診療科として自分たちが目指す総合的な方向性を共有ビジョンとして打ち出し，それを元に各論的な戦略を組み立てていきます．この方法論は組織の変化に対しての成長戦略における重要な要素で，組織が常にしなやかに前進するために世界的にも広く行われているようです． 共有ビジョンは，当科が大切にする「和気あいあい」「biomedical」「バランス」という３要素を含むものにしたいと考えました． 「和気あいあい」には働きやすさ・助け合う という意味が，「biomedical」には広義の知識と技術という意味があります．その上で東京北総合診療科の強みである患者の個別性・ 医療関係者間・患者が置かれた地域など全体でのバランス感覚を持つことを「バランス」と表 現しました．「biomedical」という肉食の部分を芯に持ちつつも，全体の「バランス」を取ることができるという草食の部分で覆い，かつ暖かくツンツンしていない「和気あいあい」感がロールキャベツという単語に比喩されるのでは，という意見がありました．これに科内全員で前向きにコンセンサスを得られ，われわれは「ロールキャベツ系総診である」という共有ビジョンが完成しました．

現在はこの共有ビジョンを元に，当科の成長戦略を議論する「学習する組織」と，対外的な マーケティング方法を模索する「ブランディング」の２グループに分かれ，各々が戦略を議論しています．東京北総合診療科の大きな転換期に組織改革の重要な役割を担うことで，自分も科の一員として活動していると改めて実感し，またそれが日々の業務に対するモチベーションにもなっています．来年度も東京北での勤務が決まり，これからも総合診療科という組織とともに自分自身もさらに高めていければよいと考えています．まだまだ至らない部分もありますが，今後ともよろしくお願い申し上げます

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WEBで研修体感企画「研修医日記」（月間地域医学2018年12月号より）

病院見学など直接現場を感じる機会が少なくなってしまった中、少しでも研修の雰囲気を感じて貰えれば、という思いから、ＷＥＢで研修体感企画として「研修医日記」の掲載を致します。地域医療振興協会が発行する情報誌、「月刊地域医学」のバックナンバーより、基本的に毎週火曜日、金曜日に掲載する予定です。
（※掲載の情報などは当時のものとなっております）


ススメ専攻医３年目になりました，吉岡です．前回から約２年の歳月が流れました．これまでをざっと振り返っておくと，2016年12月から小児科研修のため茨城県石岡市で３ヵ月過ごした後，古巣である東京北医療センター総合診療科に凱旋（？）し，その後台東病院で一般病棟・回復期病棟・療養病棟・老人保健施設と総合的に高齢者医療を学びました．
そして，これまでに経験したことのない診療科を回りたいと思い，2017年10月から意を決して東京ベイ・浦安市川医療センターへ再び乗り込み，腎臓内科→総合内科 →ICUと研修させていただきました．2018年７月からは奈良市立都祁診療所に移り，現在に至ります．
 旧都祁村にあたるこのまちは奈良県の北に位置し，『奈良のシベリア』とも言われています．実際に２月ころには雪が降り数日は積もるそうです．人口約5,500人のうち実際にかかりつけであるのは10%程度で，ふもとの天理市や隣の宇陀市といった周辺の病院に通院している患者さんも少なくありません．
一方で，例えばがんのターミナルで通院ができなくなった患者さんが在宅医療へ移行する際の受け皿という大切な役割があり，かなり頼りにされている印象です． 私が診療所で研修を行うのは後期研修医になってからは初めてのことです．日々の業務は外来と訪問診療，予防接種や乳児健診， 有料老人ホームや特別養護老人ホームへの定期診察と多岐にわたり，週に３回は17 ～ 19時までの夜間診察もあるため，意外に忙しいことに驚きました．最近は訪問件数も増えてきており，スケジュールのやりくりに苦慮しているところでもありますが，それだけニーズがあるということなのでやりがいがあります． また，直前まで東京ベイのICUにいたこともあり，180°以上真逆 のセッティングにはじめは戸惑うこともしばしばありましたし， 正直に言えば今でも慣れません．診療所にはCTやMRIはありませんし，検査技師さんもいません．血液ガス分析もできません．緊急対応が必要そうな患者さんが不意打ちで訪れたときは，最低限の採血とレントゲンとエコーを駆使して頑張るしかありません．そうしている時間さえ惜しいときもあります．家で診られるか？今からふもとの病院に自家用車で行ってもらうか？救急搬送するか？ ･･････病院にいたときよりもずっと，緊急性や重症度を客観的に評価することの大切さ， 難しさを今更ながら痛感しています．

セッティングの違いといえば，在宅医療においては『引き算の医療』なのかなと思うことがあります．医学的には妥当なこと，必 要な検査や治療が受けられるべき状況にあっても，本人や家族がそれらを望まない場合もあります．実際に，20年以上も頸髄症の術後後遺症に悩まされ徐々に屋内歩行もままならなくなってしまった70代男性が，１～２ヵ月の経過で食思不振と体重減少を来したため，家族から往診依頼がありました．私たちは消化管悪性腫瘍を疑い検査受診は医学的に妥当だと考えました．しかし本人はこれまでの医療不信から絶対に受診はしないという強い思いがあり， 家族と何度も話し合った末，自宅で看取るという方針に至りました．これが本当に正しいのかは分かりません．しかし，ここで私たちの意思決定を助けてくれたのは，東京ベイで日々学んでいたAdvance Care Planningをはじめとする臨床倫理の考え方でした．家族にとってはつらい選択であったかもしれません．私もとても苦しかったです．ただ，最期は自宅で穏やかに亡くなり，家族の方が「後悔はない」とお話ししてくださったのが救いでした．
これまで病院で学んできたことをどう診療所の医療に落とし込んでいくかが，今後の私の課題です． 初めての関西・奈良ライフをもっと謳歌しながら，残りの診療所研修を楽しんでいきたいと思います

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WEBで研修体感企画「研修医日記」（月間地域医学2019年1月号より）

今年度より「地域医療のススメ」所属となりました，専攻医１年 目の畠中と申します． 今年度は４月から10月まで東京北医療センター（以下，東京北） の総合診療科で研修をし，10月から３ヵ月は小児科研修をして，１ 月からはまた総合診療科に戻る予定です． 最初は初期研修との違いや新しい環境・人間関係に慣れることに必死だったのですが，現在は小児科研修中で再び初期研修医に戻ったような気分で日々の業務に邁進しおります．
 総合診療科での研修は，週１，２回の外来と病棟業務，東京北の売りである「EBM」に沿った抄読会，日々の各種カンファレンスがルーチンワークで，時々セミナーなどのイベントが入ってくるという日々です． これまでやってきていない外来や，経験のない症例がどんどん押し寄せ，当初は入院患者の振り分けでも怖気づいていました．しかし，基本的にチームごとに動くシステムがあり，全て先輩やス タッフがバックアップしてくれるようになっているため，初期研修医の先生方も主治医として活躍しています． 一方で，私が研修している東京北は比較的都心に近く，正直なところ，いわゆる「地域医療」という感覚はありません．へき地を含めた地方で，医師数も少なく，なんでも診なくてはいけない……そういったところではないからです．以前，面接試験で「あなたにとって地域医療とはなんですか？」と聞かれたことがありますが，そのときあまり答えられなかったことを覚えています．後に，その地域の医療においてどのステージをイメージしているかを聞きたかったということを教えていただきました．


当院のような都心に近い急性期の病院では，いわゆる地域感はないと思いますが，基幹病院として慢性期へとつなぐ急性期医療や，情報を発信していく側，また総合診療を広めていく役割があり，それを学ぶ場なのかなと考えています． そうした取り組みとして，夏には医学部の学生向けにEBM体験セミナーを行 い，私もスタッフとして参加しました． 病院総合医側，家庭医側に分かれて症例を検討し，治療について合議して結論を出すというもので，主旨としては立場の違いや持っている情報の違いで大きく視点や意見が変わってしまうこと，その中で結論を導き出さなくてはならない難しさを体験してもらうというものでした．運営は学生が行っていて，学生時代に そういった活動はしてこなかった私はその手際や積極性に感心し，また参加者の学生とは思 えない洞察力にも非常に驚かされました．議論も白熱して大きな盛り上がりを見せることができ，その後のスタッフの振り返りも自然と熱が入りました．確実に総合診療に関心がある世代が育ってきていることを感じ，われわれ専攻医にとっても研修とは日々の診療だけをしていれば良いものでないことを実感できる日となったと感じました．われわれ総合診療医は他の科と異なる能力・適正・業務を求められる領域と自覚し，今後も精進してまいりたいと気を引き締めております．
今後ですが，来年はプログラム外で研修する予定です．関連病院ではあるのですが，立ち上げとなる病院で勉強してきます． このことが決まるまでにはいろいろな 先生方が気にかけてくださり，相談に乗ってくださいました．この場を借りてお礼申し上げます．「ススメ」は私のような末席のものにも手厚いサポートがある研修プログラムです．私も後輩たちにそうあれるよう頑張りますので，今後とも皆さまよろしくお願い致します


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WEBで研修体感企画「研修医日記」（月間地域医学2018年11月号より）

東京北医療センター「地域医療のススメ」後期研修医１年目の近藤真未です． 私は４月から６月まで小児科研修を終えた後，現在は同病院の 総合診療科で研修４ヵ月目を迎えています．初期研修から勤めている病院であり，システムやスタッフも慣れた環境での後期研修 は比較的スムーズにスタートできたと感じております． 当院は東京都北区赤羽，埼玉県との県境に位置します．赤羽には駅前に一番街という昔ながらの飲み屋が立ち並んでいる通りがあり，最近はメディアにも取り上げられることも多く，住みたい街ランキングの上位にも挙がるようになりました．業務が終わってから飲みに行く場所には困らず，スタッフや医師同士の良好な関係を築く手助けになっていると感じています．私は赤羽に住んで まだ３年程度ですが，23区でありながら故郷や実家に帰って来た時のような懐かしい雰囲気を持つ不思議な街であり，東京駅や池袋・新宿にもアクセスの良い環境で，住みたい街ランキングで上位に挙がるのも納得です．一方で，当院を受診する患者さんの特徴としてはアルコール依存症の患者さんやご高齢・独居・身寄りのない患者さんが多く，退院調節や外来での生活指導に日々奮闘しています． 当院は複数の診療科が存在していますが，総合診療科があることで複数の病気を抱えている高齢患者さんなどの管理を総合的に行うことができ，かつ他科との垣根も低いため状況に応じてすぐに専門的加療について相談ができるため，老年人口比率24.6%と高齢化が進んでいる北区には適した体制であると考えます．総合診療科研修の特徴としては週１回の抄読会と週１回のシニアコアレクチャーがあります．抄読会では日々の診療で生じた疑問から論文を選び，批判的吟味を行います．論文の結果を鵜呑みにするのではなく，論文の条件などを細かく見ることで結果をどのようにとらえるべきかを知り，目の前の者さんが何を求めているのかを考えて医療を行う練習をしています．また，シニアコアレクチャーでは外来で診療する慢性期の患者さんの疾患のマネジメントをどのように行うべきか等，日ごろの疑問を解決する場となっており，非常に充実した教育であると感じています．

同期と赤羽の居酒屋にて

私自身としては，総合診療科で３月まで診療を行った後は，地域の診療所で１年間を通して地域医療・家庭医療を学ぶ予定です．地域でも当院で学んだエビデンスに基づいた医療を行えるように，あと数ヵ月間これらの勉強会を十分に活用して頑張ります．その後の大きな目標としては，診療所勤務の家庭医を目指しています．そして，病気の治療だけでなく，ヘルスプロモーションを進めていきたいとも考えています．現在の総合診療科コースは新プログラムが始まったばかりで，未定の部分も多く前例のない不安定なコースであると感じています．しかし，当院では最終的な目 標は違えど同じような志を持った 同期や先輩方に囲まれて研修を進めることができる，恵まれた環境であると感じています．まだまだ，目標までは程遠く，先は長いですが目の前の課題一つ一つを解決しながら少しずつ目標に届くように日々精進してまいりたいと思います．これから研修先でお世話になることもあるかと思いますが，ご指導ご鞭撻の程よろしくお願いいたします．

東京北医療センター総合診療科

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今年度より「地域医療のススメ」所属となりました，小山元気と申します．４月からは，東京ベイ・浦安市川医療センターの救急部にて３ヵ月間お世話になりました．その後７月からは練馬光が丘病院の総合診療科でお世話になっています． 短期間で研修場所を転々とするのがこのプログラムの特色でもありますが，なかなか腰を落ち着かせられる場所がなく移動を強いられるのも大変なように思えます．またここ最近は，新しい職場に慣れること，その中でうまく立ち回れるように専ら自分の中でリズムを作ることに精一杯な毎日です． そんな日々の中でよくこのように思います：どこに行っても，職場ごとの流儀，お作法，そういった類のものに，恐らく今後も多々出会うのだと．その時にまず自分ができることとして，なるべく早くその場に慣れて，その場の一員として貢献する．これくらいだろうと思っています． もちろん流儀や作法にとどまらず，これは広く言えばその地域で行われている医療に関しても，同じように慣れていき，その一員として貢献していくこととしても言い換えられるでしょう．そしてそのこと自体が，私のような地域に根差して活躍をしたいと考える者にとっては重要なのだと考えています． ただ，今後の高齢化・少子化の未来を描く中で，言い換えれば既存の地域医療をつくる歯車の中で，間を縫ってスムーズになるように作用する潤滑油のような役割を果たしながらも，今後もその地域が存続できるような方法を模索していきたいとも思うのです． このまま人口が減少していった先の日本で，現状のような生活を維持できるほどに存続できるかどうか，もしそうでないならどのように続いていくことができるのか．このように考えると，日本全国各地域での人の活動の支えとして，地域ごとに展開される地域医療から変わっていくことが大事なのではないかと考えています

医師、ＮＤＣ、歯科衛生士と多職種連携（？）飲み会

一方，では地域医療とは何かと問われると， その対象自体が一定ではなくその時その場で変わりうる以上，的確な答えを述べるのは難しいように思います．しかし，現状でそれら地域医療を包含している“日本の医療”については，今後大まかにどういったものにしていくのかを決められると思います．このとき，大きな視点での日本の医療と，一方の構成要素である小さな視点での日本の地域の医療とが，それぞれバランスよく歩み寄った形になるの が望ましいのだと思います． 私の好きな言葉に中庸というものがあります．何事も極端でなく行き過ぎない程度で，丁度いいところに行きついた，そんな状態を指す言葉です．きっと物事のすべては同じように極端な状態を考えられると思いますが，そこで極端にならず，ただそれらの中間でもなく，その場にふさわしい状態があるものなのだと思い ます．それは関係している物事のうち， 考えられるものをなるべく多く考えたときにたどり着くことが出来るのだと思っています． 今後私はさまざまな地域での医療を経験していくことになるでしょう．その中で今後の日本の向かう先を大きく考えながら，その地域で自分がどのように貢献できるのか，それを念頭に置きながら頑張っていきたいと思います．その過程の中で，これから訪れる地域の方々と出会えることが，とても楽しみです．

練馬光が丘病院内科Ｂチーム！

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