日光市民病院での近況

日光市民病院での近況

ススメ専攻医の富田です。

日光市民病院に来て4カ月が経ち、病院や地域にようやく馴染めてきた気がします。今回は日光市民病院と周りの環境に関してお話させて頂こうと思います。

日光市民病院は日光東照宮のすぐ近くにある病院です。一般病棟、療養病棟、介護施設が一体になっておりそれぞれ51床、45床、50床となっています。そのため病院の中で急性期が落ち着けば療養病棟や施設へ移ったり、移った後もそのまま継続してみていくこともできるため退院後のマネジメントも比較的にスムーズにできます。医師は内科医7人、整形外科医1人で非常勤で外科や眼科、耳鼻科、小児科の先生が来られています。専門科が少ないので基本的には総合診療といった感じでいろいろな疾患、患者さんの診療を行っています。人数は少ないですが、逆に気軽に相談はしやすく、それでいて超音波・内視鏡検査では指導を受け研修できるので、とてもいい環境だと感じています。経鼻内視鏡を使っているもことも今後、診療所で働いていくことを考えている自分にとっては良かった点だと思います。

日光での生活に関してですが、車が必須な環境で田舎ではあると思いますが、車さえあれば20分圏内にはたいていの生活に必要なお店があります。宇都宮には車で1時間ほどはかかりますが、慣れればあまり気にならないと思います。日光と言えば、秋の紅葉が有名で、まさに今の時期はたくさんの観光客が訪れてとても混雑しています。今年は雨が多かったためか、例年程はあまりきれいではなかったようですが、それでも自分にとっては十分にきれいな紅葉を見ることができました。観光地には付き物ですが、日光にもたくさんの温泉があり、仕事終わりに行けるのも良いとこだと思います。

今回は日光市民病院と周りの環境に関してお話させて頂きました。居心地よい環境の中で研修できるので、ぜひ今後の研修先として日光を検討して頂ければと思います。

病院裏の駐車場からの眺め

病院近くの裏見の滝

明知平からの中禅寺湖

日光湯元の湯滝

日光湯元の湯ノ湖

東京都神津島！

みなさん、こんにちは。神津島からS2児玉です。

支援で1週間だけ勤務して来ました。島特有の医療を経験してきましたので、皆さんに共有したいと思います。

神津島は伊豆諸島の人口1800人が暮らす島で、東京都に所蔵しています。以前はフェリーしかなかったのですが、今は調布空港からプロペラ機が3往復していて、45分で到着するので意外と東京と近いなという印象です。

高齢化率は27％と、思ったより小児や若い方も多いです。島にある医療機関は診療所のみで、医師２人が勤務しています。

入院は一応可能なのですが、夜勤看護師が入院と外来を同時にこなすのが困難な上、食事も家族持ちになるため、入院のハードルはかなり高いです。また、島のほとんどの方が在宅でのお看取りを希望されるという文化的背景もあります。実際に酸素が必要な肺炎の方に在宅酸素を貸し出して自宅で訪問診療をしたり、複雑型熱性けいれんのお子さんを自宅経過観察にしたりした例があり、フォローアップの仕方に柔軟性が求められました。

緊急の患者さんは、天候がよければ東京からドクターヘリを要請して、3時間くらい待つことになります。昨年は年間で20回弱のドクヘリ要請があったそうです。そんな中、僕がいた1週間で3件のドクヘリ要請があったことは非常にまれだそうで、最後に看護師さんから「先生がたくさん患者さんを呼んでくれたからよい刺激になりました。ありがとうございました。」というわけの分からないコメントをいただきました。（笑）

救急車は村役場の職員が代行しているため、ほとんどの患者さんは自力でやってこられます。一つの集落に密集して住んでいて、車で3、4分圏内に集中しています。そんなわけで意外にも初期対応がスムーズにできることが多く、搬送患者の１人は窒息の心肺停止の高齢者が呼吸再開した例もありました。超急性期の脳梗塞や心筋梗塞に診療所内でのt-PAのプロトコールと作っていたりと、かなりアグレッシブな医療をされていました。

患者さんの多くは定期受診と小児を中心とした気道感染でしたが、２歳の複雑型熱性けいれん、高校生の脊椎分離症、皮下膿瘍の切開排膿、どろどろの陥入爪など、小児やマイナーも含めた幅広い知識が必要な上、ごくまれに3次救急がやってくるというスリリングな環境でした。

ススメの先輩で「どんな環境にでも適応できてこそ家庭医だ！」と言われていた方の気持ちを少し体験できた1週間でした。

 漁港

 ご褒美の入れ食いでした。1時間半でムロアジ１１匹！！

 診療所

夕日の美しさは格別です

---

地域医療型ブログラム「地域医療のススメ」はこちらから >>

中間振り返り

S2小林聡史と申します。台東病院総合診療科研修中です。
2016/9/24-25に、台東病院にてススメ中間振り返りがありましたのでご報告いたします。

内容は以下です。

1日目（14時～）
・今年度半年間の振り返り
・夏季セミナーの報告と専攻医部会について
・Rprojectについて
・専攻医と指導医に分かれ、それぞれ話し合い。
・懇親会

2日目（9-14時頃）
・産婦人科研修について
・Susume facalty development：Patient centered clinical method（PCCM）について
・知識問題振り返り
・新専門医制度について
・リーダーシップ・マネジメント・フォロワーについて


私個人の感想を述べていきます。

①Web振り返りについてグループ内とグループ間で話し合い、前向きに方向性を検討できました。具体案としては連絡手段としてLINEを用いることで双方向性のコミュニケーションを取りやすくすることと、指導医の先生方が必ず1名は参加できるよう日程調節をすることなどが出ました。Dグループの長の小澤先生が不在だったため後でメールで報告し、改善していこうと思います。

②初めてお会いする？方もいましたが、いろんな方とお話しできて刺激になりました。ものすごい大所帯になったんだと改めて感じました。

③PCCMのレクチャーでは、症例を用いたグループワークをしながら理解を深めることができました。S1の先生でこの概念を知らない方もいたので、導入の意味でも非常に意義が大きかったのではと思います。私個人としては、つい先々週あたりにVBP:Value based practiceについてのワークショップに参加したときも症例を用いたディスカッションがあったので、その時のことを思い出しながら参加していました。今回のレクチャーは医師患者の1対1でしたが先日のワークショップは多職種での話し合いでした。模擬患者面接、模擬カンファというのも勉強になって面白いと感じました。
＊VBPについてご興味あればhttp://vbp.hatenablog.com/や書籍をご参照ください（念のため、回し者ではありません）

④知識問題の振り返りも、玉井先生のパールを踏まえたレクチャーが聞けて勉強になりました。私は1日目が当直明けだったのですが、直明けに5時間くらいかけて全部復習してから聞いたのでより勉強になったと思っています。そのせいで初日は参加時から疲労困憊気味だったのですが、でもやはり復習するのは大事だと思いました。もう少し問題数を減らした方が復習しやすいとも思ったのですが、いかがでしょうか？

⑤リーダーシップ、マネジメント、そしてフォロワーシップについて西村先生からご講演頂きました。7つの習慣などビジネス書でも同じようなことが言葉を変えて書かれており（フォロワーについては触れてませんが）、より理解が深まりました。医師として、自分個人として、家族の一員としてなど自分の果たすべき役割を意識しようと改めて思いました。


皆様お気をつけてお帰り下さい。
2日間お疲れ様でした！！

---

地域医療型ブログラム「地域医療のススメ」はこちらから >>

湯沢での研修、通年研修のメリット

こんにちは、S2の児玉です。
今年度は１年間湯沢町保健医療センターで研修予定ですが、専攻医の皆さんが来年の研修施設を考えるご参考に近況報告をしておこうと思います。

湯沢町は新潟県南部にある人口８０００人の町で、みなさんスキーや温泉でご存知かと思います。新幹線の駅もあり、大宮まで１時間とアクセスがよいため、湯沢の人も新潟市や長岡市よりは関東方面への行き来が多いようです。

自分にとって湯沢は５年生の実習で初めて家庭医という存在に出会い（高橋毅先生と当直でした！）、その道に導いていただいた思い出深い病院です。自分の実力試しと、足りないもの探しに１年間の研修を希望しました。

湯沢での研修は初診・再診外来、訪問診療、内視鏡、特養の嘱託医、ゆきあかり診療所（車で１５分）、病棟管理、救急当直、予防接種、禁煙外来、褥瘡回診長、研修医教育など非常に多彩です。病院のシステムの変化だけではなく、今まで働いた病院とは違う自分の役割、病院としての役割に最初の１、２ヶ月は戸惑うことも多かったですが、１週間のうちの業務が次々に変わるので学ぶべき課題は尽きることがありませんし、学んだことが次に生きてくる、そんな環境です。また、同時に違う業務をこなすことで、様々な角度から問題が見えてきたりします。（例えば内視鏡手技の勉強をしながら、外来で所見の説明をする時にしやすい。診療所と患者さんのやり取りをしながら時々診療所で働く、など）

最初は時間がかかったり、信頼を得られなかった再診患者さん達が、徐々に自分の話しに関心を持って聞いてくださるようになり、「（今日は予約日じゃないけど）いつも児玉先生だから、児玉先生に診てらえませんか」などと受付に交渉されている患者さんを見るとうれしくなります。初回で１時間待たせて怒鳴られたCOPD在宅酸素の患者さんが、かたくなに拒んでいた採血を、昨日２年ぶりに受けてくれました。まだ半年ですが、「継続性」の意味を少しずつ感じられる一方で、今まで外来で見てきた患者さんはどこまで自分の話しを受け入れて聞いてくれていたのか、と振り返ったり、まだ気心知れた関係になれていない患者さんに探りをいれつつ、あれこれ試している所です。

外来に７割くらいの重点がありますが、病棟管理や救急も同時にしつつ、病院で異なる役割を感じられるのもメリットですね。

特養の嘱託医や週２コマある再診外来、訪問診療、褥瘡回診、内視鏡研修などは年間通じて勤務するからこそ与えられている役割と思っています。その分忙しくなる日もありますが、17時以降は検査もあまりできないため、ON-OFFははっきりです。

ススメも4年制になって割と時間的ゆとりができていると思うので、他施設も含めて、総合診療１を年間通じてするスケジュールも検討されるとよいかもしれません。

ちなみに湯沢は医局の仲もよく、月に２回くらいは学生研修医の歓送迎会があります。
僕が広島風お好み焼き焼くために、井上先生に4月に巨大な鉄板とガスコンロを買っていただきました！負けませんよ、井上先生の関西風と対決です。
米どころ南魚沼だけあって、日本酒がおいしくて、僕のお気に入りはたかちよのカラーラベルです。

そんな感じで楽しくやっています。

広島、関西対決！

一番弟子のJason先生（OHSU）

---

地域医療型ブログラム「地域医療のススメ」はこちらから >>

近況報告

ススメ研修医　富田です。

現在、日光市民病院にて整形外科の研修させて頂いている傍ら平本皮膚科にて2週間の研修をさせて頂いています。

日光市民病院は急性期、療養病棟を合わせて計100床程の病院で、整形外科は久保田院長先生が一人で切り盛りされています。研修としては初診患者、救急対応を相談しながら診療させて頂き、整形外科で頻度の多い主訴・疾患に対しての鑑別や、レントゲンの読み方、患者説明の仕方、関節注射、シーネ固定、整復など多くのことを学ばせて頂いています。とても熱心で親切な先生なので、整形外科のプライマリケアを研修したい先生がおられたら、ぜひ日光での研修を検討して頂ければと思います。

皮膚科の平本先生は自治医大1期生の大ベテランの先生です。平本先生は皮膚疾患のプライマリケアの知識を拡げることに尽力されおり、その系統立った皮膚疾患に対する考え方は、とても理解しやすく実践的で、まだ研修させて頂いて間もないですが、難解だった皮膚疾患に対する考え方が一変しました。また皮膚疾患だけでなく、様々な知識に深く、とても興味深くお話を聞かせて頂いています。

このように整形外科、皮膚科とも日々、新しい知識や手技を学ぶことができ、とても充実した研修ができていると実感しています。

今後は、日光市民病院の内科での研修をさせて頂く予定で、内視鏡・超音波検査を習得できることを目標に頑張りたいと思います。

---

日光市民病院　駐車場からの風景

日光和楽踊り
100年の歴史がある日光の夏の風物詩

日光猿軍団　いろいろな劇などがあり、とても楽しかったので、
日光に来たらぜひ立ち寄って見てください

サイトビジット報告：まとめて４施設

プログラム責任者の井上です。

　9月になって台風が多いですね。まだ暑い日もありますし、なかなか体調管理も難しいのではないでしょうか。

　8月のお盆明けからの３週間で４箇所のサイトビジットに行ってきました。
東京北医療センター、日光市民病院、市立恵那病院、与那国診療所の４施設、７名の専攻医の先生たちとお会いしてきました。
　それぞれの先生方が、多くを学ばれて、着実に成長されているなと感じ、プログラム責任者として大変嬉しく思いました。初めてお会いした指導医の先生もおいでだったのですが、先生方が、こんなことを学んで欲しい！と熱心に専攻医の先生に指導していただけていました。専攻医の先生方の満足度も高く、一安心という思いです。

　ススメの専攻医の先生方も数が増えていますので、サイトビジットに行く場所も増えて大変なのですが、専攻医の先生方の元気な顔が見れるのは本当に楽しいですね。
　24日には中間ふりかえりがあります。専攻医の皆さんの元気な顔と、成長した姿を見ることができるのを楽しみにしています。

新しい市立恵那病院。11月に新病院開院です！

与那国診療所。日本の最西端の医療機関ですね。

---

地域医療型ブログラム「地域医療のススメ」はこちらから >>

夏期セミナーでセッションをしてきました！

こんにちは、井上陽介先生のお膝元、湯沢町保健医療センターからS2の児玉です。
今回はS３の井上博人先生主導のもと、湯河原で毎年８月に行われている夏期セミナーにススメとしてセッションを企画し、無事に終えることができたので報告します。

「学生家庭医療のための家庭医療学夏期セミナー」（通称：夏セミ）は家庭医療に興味のある学生研修医が夏休みに３日間集まって、講師を招いてワークショップを受けたり、仲間の絆を深め合っている、PC 学会の行事です。毎年全国からたくさんの学生、研修医の応募が殺到し、異様な盛り上がりを見せます。僕自身は、昨年の「診療所あるある」に続いての講師参加でした。３日目の月曜日ということもあり、学生さん中心の参加者でした。
　今回のテーマは「患者さんを幸せにするマネー￥ジメント」。介護保険の仕組みについて知ってもらい、ケースを通して制度を使ってもらう体験をしてもらいます。最後にお金がなかったらどのサービスを選ぶ？という仮定の下に、経済的に豊かでない患者さんの大変さを感じてもらいました。低学年の学生さんにはほとんどなじみがない内容なので、議論がスムーズに進むかに少し、不安がありましたが、垣脇先生のアイスブレークで和んでもらい、僕の介護保険のレクチャーも、クイズを駆使しながら何とかお船漕ぎは1、2人だったように思います。小林先生の症例提示のあとのグループワーク①、松本先生のお金がない時にどのサービスにしぼるか？のグループワーク②は多くの参加者さんが僕たちの誘導にうまく乗ってくれて、様々な意見が出てきて盛り上がりました。「施設入所の奥さんに会いたいだろうから、面会のためのヘルパーさんを週１回入れます。」という意見はさすがは家庭医療に興味のある学生さんだなと、感心させられました。
　終了後のアンケートの意見も上々で、全体的にはかなり成功だったのではないかと思います。スタッフ振り返りでも来年も同じなようでさらに磨きをかけて出すのもいいね、という感じでまとまりました。

なお、今回企画に参加してくださった先生方は
専攻医：井上博人先生、小林先生、松本先生、児玉
初期研修医：垣脇先生（奈良J1）、（園田先生（東京北J2））
指導医：菅波先生、調先生、（高橋毅先生）　　　（　）は事前準備のみ

でした。皆さん本当にお疲れさまでした。今回は専攻医主体でできたこと、初期研修医の先生も参加してくれたことが大きな収穫だったのではないかと思います。自分としては、実ははっきりとは分かっていなかった介護保険の知識が整理されたこと、プレゼンやセミナー企画、ファシリテーションといった日常業務ではなかなか鍛えられない能力をつける、よい機会だと感じました。
反省点としては
・プレゼンでワークに使う内容を強調する
・配布資料がやや複雑、ワークと関係ないスライドがあるなど、ノイズを減らす
・家族図を書いておくなど、ホワイトボードの使い方を指定する
などができればより洗練されたワークショップになっていくんではないか、という感じでまとまりました。
来年はさらに低学年の専攻医にも関わってもらって、ススメの存在を全国の学生さんに伝えていきましょう！

「お金がないなら何を削ろうか〜」と悩む参加者のみなさん。活発に意見が出て、楽しんでいただけたみたいです。

井上先生のまとめレクチャー。流行りの ”ポケモンGO!” ネタなども折り込み、大盛況でした。

---

地域医療型ブログラム「地域医療のススメ」はこちらから >>